一名61岁男子因发热，呼吸困难及咳痰性咳嗽1周就诊，门诊抗生素左氧氟沙星治疗无改善。他还主诉双下肢关节痛恶化，特别是膝盖和脚踝，并且既往两个月内体重减轻4.54公斤。既往吸烟，吸烟史为80包年。没有其他重要的病史。否认最近旅行，与病人接触，职业接触石棉或矿物粉尘。仅使用治疗关节的非处方镇痛药，否认有任何药物过敏。
体格检查显示高龄、恶病质男性似乎有轻度呼吸窘迫。生命体征显示，口腔温度38.6oC，脉搏为次/分，血压为/70mmHg，呼吸频率为26次/分，SpO2为93%。肺部听诊提示右肺基底呼吸音减弱，并有细湿啰音。心音正常，无杂音、摩擦音或奔马律。腹部检查无压痛或肿块。可见杵状指，但无证据提示脚水肿、关节肿胀、红斑或关节压痛。没有皮疹。
实验室检查白细胞计数显著增加，14×/μL（14.0×/L；正常范围3.5~12.5×/μL）；实验室其他结果，包括血细胞比容水平，血小板计数，电解质水平，肌酐水平和血清葡萄糖水平均在正常范围内。胸片显示右肺下叶实变。患者开始静脉注射头孢曲松和阿奇霉素，诊断为社区获得性肺炎入院治疗。
入院后，尽管使用抗生素，但状没有改善，血培养，痰培养和军团菌血清学检测均呈阴性。胸部CT显示气管和隆突下肺气肿和纵隔淋巴结肿大（图1）。右侧中度胸腔积液，伴随右侧中下叶直径小于1cm的结节影，并且间隔增厚（图2）。
图1
图2
因下肢关节痛就诊于风湿科，没有临床证据提示关节滑膜炎或积液，但膝盖轻度关节炎明显，膝盖和踝关节放射线片中可见髌上囊肌腱端病。使用非甾体抗炎药（NSAIDs）或对乙酰氨基酚后关节疼痛未缓解。加入阿片剂和加巴喷丁用于缓解疼痛。其他实验室检查显示红细胞沉降率（ESR）和C-反应蛋白（CRP）升高。风湿性血清学检查结果为阴性，包括类风湿因子，抗核抗体（ANA）和抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCAs）以及正常血清补体。
基于上述评估，进行推测诊断。最可能的诊断是？
A.肺炎支原体肺炎
B.风湿热
C.血培养阴性的脓毒性血栓
D.肥大性骨关节病
正确答案：D.肥大性骨关节病
根据CT扫描，患者疑似有恶性肿瘤和相关性肥大性骨关节病（HOA）。在获得上述研究之后，患者进行纵隔镜检查和淋巴结活检，诊断为低分化非小细胞肺癌（NSCLC）。胸腔穿刺证实胸膜液为恶性。骨闪烁扫描显示无转移性疾病，但确实显示胫骨和腓骨不规则摄取，主要关节有关节炎证据（图3）；这些发现与NSCLC相关HOA的最终诊断一致。
图3
HOA综合征是一种以长骨增生性骨膜炎为特征的疾病，尤其是远端和关节周围区域。HOA可导致滑膜增生，导致关节疼痛和肿胀；并经常伴随杵状指。HOA也被称为PierreMarie-Bamberger综合征。
目前对HOA的病因仍然知之甚少，神经源性和体液机制都可能发挥作用。杵状指和HOA在一疾病过程中有不同表现。血小板内皮细胞的局部激活，以及随后成纤维细胞生长因子（例如血小板衍生生长因子，PDGF）的释放被视为在HOA的发病机理中发挥重要作用。HOA与肺部疾病的频繁相关性引起肺循环旁路的可能性。关于HOA的病因的一个假设认为，巨核细胞逃离其正常分裂进入肺中的血小板并到达远端，在那里释放生长因子。
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