老年人用药
由于老年人身体各器官功能的改变，用药后的药效学与药动学亦有变化。所以在给老年人用药时需要特别注意，这样才能使老年人的药物治疗更安全有效。
老年人的疾病
1.老年人疾病的主要分类医学研究表明，人进入老年期以后，由于组织器官老化和生理功能减退，老年人易患的疾病以及患病时临床表现的特点都明显不同于中、，青年人。老年人患病主要包括：①发生在各年龄组的疾病如感冒、胃炎、心律失常等；②中年起病，延续到老年的疾病如慢性支气管炎、慢性肾炎、类风湿性关节炎等；③老年人易患的疾病如肿瘤、糖尿病、高血压、高脂血症、冠心病、痛风等；④老年期起病，为老年人特有的疾病，如动脉粥样硬化、白内障及老年期痴呆等；⑤极少数的老年人也可患儿童常见的传染病，如麻疹、水痘、猩红热等。2.老年人患病的特点（可常识判断） （1）起病隐袭，症状多变老年人对各种致病因素的抵抗力及对环境的适应能力均减弱，而易发病。同时由于老年人反应性低下，对冷热、疼痛反应性差，体温调节能力也低，故自觉症状常较轻微，临床表现往往不典型。例如老年人肺炎可无寒战高热，咳嗽轻微，‘白细胞计数不升高等。由于年龄差别，老年人甲状腺功能亢进未必有同年轻人一样的典型症状，如多动、怕热、出汗、眼球突出和甲状腺肿大，老年患者就不如年轻患者那么明显。由于老年人感觉减退，急性心肌梗死可无疼痛，泌尿道感染时的尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状不明显，容易造成漏诊和误诊。 （2）病情难控，恶化迅速老年人各种器官功能减退，机体适应能力下降，故一旦发病，病情常迅速恶化。如老年人溃疡病，平时常无明显胃肠道症状，直至发生消化道大出血才就诊，甚至就诊时已并发出血性休克和肾功能衰减，病情迅速恶化。老年心肌梗死起病时仅感疲倦无力、出汗、胸闷，但很快出现心力衰竭、休克、严重心律失常甚至猝死。 （3）多种疾病，集于一身一种是多系统同时患有疾病，如有的老年人集高血压、冠心病、慢性胃炎、糖尿病、胆石症等多种疾病于一身，累及多个系统；另一种是同一脏器、同一系统发生多种疾病，如慢性胆囊炎、慢性胃炎、慢性结肠炎等同时存在，增加诊断和治疗上的困难。 （4）意识障碍，诊断困难老年患者，几乎不论患何种疾病，均容易出现嗜睡、昏迷、躁动或精神错乱等意识障碍和精神症状，可能与老年人脑动脉硬化、血压波动、电解质紊乱及感染中毒等有关，增加老年人疾病早期诊断的困难。 （5）此起彼伏，并发症多老年患者随着病情变化，容易发生并发症。主要有：①肺炎在老年人的死亡原因中占35%，故有“终末肺炎”之称；②失水和电解质失调；③血栓和静脉栓塞症；④多脏器衰竭，一旦受到感染或严重疾病，可发生心、脑、肾、肺两个或两个以上脏器衰竭；⑤其他，如出血倾向、压疮等。
老年人的药动学特点
1.吸收老年人胃肠道肌肉纤维萎缩，张力降低，胃排空延缓，胃酸分泌减少，胃液的pH升高，一些酸性药物分解增多，吸收减少。胃排空时间延迟，小肠黏膜表面积减少。心输出量降低和胃肠动脉硬化而致胃肠道血流减少，肠道上皮细胞数目减少，有效吸收面积减少。这些胃肠道功能的变化对被动扩散方式吸收的药物几乎没有影响，如阿司匹林、对乙酰氨基酚、复方磺胺甲噁唑等。但对于按主动转运方式吸收的药物如维生素B1、维生素B6、维生素B12、维生素C、铁剂、钙剂等，因需要载体参与吸收而导致吸收减少。2.分布老年人细胞内液减少和功能减退，脂肪组织增加而总体液及非脂肪组织减少，使药物分布容积减小。加上心肌收缩无力，心血管灌注量减少，故影响药物的分布。血浆蛋白含量降低，直接影响药物与蛋白的结合，使游离药物浓度增加，作用增强。如华法林的蛋白结合率高，因为老年人血浆蛋白降低，使血中具有活性的游离药物比结合型药物多，常规用量就有出血的危险。地高辛、地西泮的分布容积随年龄增长而降低。3.代谢肝脏是药物代谢和解毒的主要场所，老年人的肝脏重量比年轻时减轻15%，代谢分解与解毒能力明显降低，容易受到药物的损害，同时机体自身调节和免疫功能也降低，因而也影响药物的代谢。肝药酶的合成减少，酶的活性降低，药物代谢速度减慢，血浆半衰期延长，如利多卡因、苯巴比妥、咖啡因、普萘洛尔、哌唑嗪、氯丙嗪、哌替啶、阿司匹林等。由于老年人的肝功能低下，对于一些药物分解的首关效应能力降低。肝细胞合成自蛋白的能力降低，血浆白蛋白与药物结合能力也降低，游离型药物浓度增高，药物效力增强。如普萘洛尔造成的肝性脑病，就是因为血浆中游离普萘洛尔多而造成心输出量减少，供应脑组织的血流量减少，引起大脑供血不足，出现头晕、昏迷等症状。老年人服用普萘洛尔要注意减量或延长间隔时间，利多卡因的首关效应也很强，老年人使用也应减量。4.排泄肾脏是药物的主要排泄器官，老年人的肾单位仅为年轻人的一半，老年人易患的某些慢性疾病也可减少肾脏的灌注，这些均影响药物的排泄，使药物在体内积蓄，容易产生不良反应或中毒。老年人肾脏功能变化较为突出，对机体的影响也较为重要，肾小球随年龄的增长而逐渐出现纤维化和玻璃变性，肾小球基底膜增厚，肾小动脉壁弹力纤维明显增多增厚、弹性降低；肾小管细胞脂肪变性，基膜变厚，部分肾小管萎缩或扩张，肾小球、肾小管功能降低，肾血流量减少。当老年人使用经肾排泄的常量药物时，就易蓄积中毒。特别是使用地高辛、氨基糖苷类抗生素、苯巴比妥、四环素类、头孢菌素类、磺胺药、普萘洛尔等药时要慎重。（总之，效应增强，不良反应增加）
老年人的药效学特点
1.对中枢神经系统药物的敏感性增高老年人大脑重量减轻、脑血流量减少、高级神经功能亦衰退。因此，对中枢神经系统药物特别敏感，包括镇静催眠药、抗精神病药：抗抑郁药、镇痛药等，特别是在老年人缺氧、发热时更为明显。在地西泮血药浓度相似的情况下，老年人易出现精神运动障碍的不良反应，而年轻人则没有。所以老年人出现精神紊乱首先要排除中枢神经系统药物所致。2.对抗凝血药的敏感性增高老年人对肝素和口服抗凝血药非常敏感，一般治疗剂量即可引起持久的血凝障碍，并有自发性内出血的危险。例如70岁以上患者使用华法林的剂量为40～60岁患者的30%，相似血药浓度的华法林，老年人的维生素K依赖性凝血因子合成抑制作用更强。对抗凝血药敏感性增高的原因可能是：①肝脏合成凝血因子的能力下降；②饮食中维生素K含量不足或维生素K的胃肠道吸收障碍引起维生素K相对缺乏；③血管的病理改变，包括血管壁变性，弹性纤维减少，血管弹性减少而使止血反应发生障碍。3.对利尿药、抗高血压药的敏感性增高老年人心血管系统与维持水电解质平衡的内环境的稳定功能减弱，一方面使各种利尿药与抗高血压药的药理作用增强，另一方面使许多药物包括吩噻嗪类、β受体阻断剂、血管扩张药、左旋多巴、三环类抗抑郁药、苯二氮（艹）卓类与利尿药可引起直立性低血压，其发生率与严重程度均较青壮年为高。4.对β受体激动剂与阻断剂的敏感性降低老年人心脏肾上腺素β受体敏感性降低，对β受体激动剂与阻断剂的反应均减弱。例如，65岁患者增加每分钟休息时心率25次，需要的异丙肾上腺素静滴剂量为25岁所需剂量的5倍；老年人动脉内灌注异丙肾上腺素增加前臂血流的作用也要比青年人弱。老年人肾上腺素β受体敏感性的降低可能与信号传导能力的下降有关，而肾上腺素β受体的密度与亲和力没有明显的改变。 此外，肾上腺素α1受体激动药兴奋肝细胞的糖原分解作用不随年龄而改变，但肝细胞肾上腺素α1受体的密度随年龄减少39%，高亲和力的肾上腺素α1，受体数目减少40%。相反，肾上腺素α1受体介导的促磷酸肌醇水解不随年龄而改变。
老年人常用药品的不良反应
老年人因用药不当而引起不良反应的发生率为15%～20%，且药物反应比较严重。老年人常见的药物不良反应如下。1.镇静与安眠药如地西泮、氯氮（艹）卓等，易引起中枢神经系统抑制，表现有嗜睡、四肢无力、神经模糊及口齿不清等。长期应用苯二氮（艹）卓类药可使老年人出现抑郁症。2.非甾体抗炎药如阿司匹林、对乙酰氨基酚，对于发热尤其是高热的老人，可导致大汗淋漓，血压及体温下降，四肢冰冷，极度虚弱甚至发生虚脱。长期服用阿司匹林、吲哚美辛等可致胃出血，呕吐咖啡色物及引起黑便。3.抗高血压药如利血平、甲基多巴长期应用易导致抑郁症。4.抗心绞痛药如硝酸甘油可引起头晕、头痛、心率加快，可诱发或加重青光眼；硝苯地平可出现面部潮红、心悸、头痛等反应。5.抗心律失常药如胺碘酮可出现室性心动过速。美西律可出现眩晕、低血压、手足震颤、心动过速和房室传导阻滞。6.β受体阻断剂如普萘洛尔可致心动过缓，心脏停搏，还可诱发哮喘，加重心力衰竭。7.利尿剂如呋塞米、氢氯噻嗪可致脱水、低血钾等不良反应。8.庆大霉素、卡那霉素与利尿剂合用可加重耳毒性反应，可致耳聋，还可使肾脏受损。由于一些药物对肾脏产生毒性，老年人应该避免使用四环素、万古霉素等药，羧苄西林、庆大霉素、头孢菌素类、多粘菌素需减量或适当延长间隔时间。因大量应用广谱抗生素，可导致肠道菌群失调或真菌感染等严重并发症。9.降糖药如胰岛素、格列齐特等，因老年人肝肾功能减退，易发生低血糖反应。10.抗心力衰竭药如地高辛等可引起室性早搏、房室传导阻滞及低钾血症等洋地黄中毒反应。11.抗胆碱药如阿托品、苯海索和抗抑郁药丙米嗪等，可使老年前列腺增生患者抑制排尿括约肌而导致尿潴留。阿托品亦可诱发或加重老年青光眼，甚至可致盲。12.抗过敏药如苯海拉明、氯苯那敏等可致嗜睡、头晕、口干等反应。13.肾上腺糖皮质激素泼尼松、地塞米松等长期应用可致水肿、高血压，易使感染扩散，亦可诱发溃疡病出血。14.维生素及微量元素如维生素A过量可引起中毒，表现为厌食、毛发脱落、易发怒激动等，维生素E摄人过量会促使静脉血栓形成、头痛及腹泻等病证；微量元素锌补充过量可致高脂血症及贫血；硒补充过多，可致慢性中毒，引起恶心、呕吐、毛发脱落、指（趾）甲异常。
老年人的用药注意事项
老年人医源性疾病的最常见原因是不适当用药。老年人药品不良反应发生率高，其根源也是不适当用药或错误用药。因此，老年人用药应从以下几方面加以注意。1.不用或少用药物老年人有很多不适可以通过生活调理来消除，不必急于求助于药物，多重用药会带来给药风险和各种由药物相互作用所致的不良反应。老年人除急症或器质性病变外，一般应尽量少用药物。老年人的用药原则是：应用最少药物和最低有效量来治疗。一般合用的药物控制在3～4种，因为作用类型相同或副作用相似的药物合用在老年人常更易产生不良反应。例如抗抑郁药、抗精神病药、抗胆碱药、抗组胺药均有抗胆碱作用，他们的作用可相加而产生不良反应，出现口干、视物模糊、便秘、尿潴留和各种神经精神症状。镇静剂、抗抑郁药、血管扩张药、抗高血压药、利尿药均可引起老年人的体位性低血压，故尽量不要合用。2.合理选择药物根据老年人的生理特点，合理选择下列药物。 （1）抗菌药物由于致病微生物不受人体衰老的影响，因此抗菌药物的剂量一般不必调整，但需注意老年人生理特点，其体内水分少，肾功能差，容易在与青年人的相同剂量下造成高血药浓度与毒性反应。对肾与中枢神经系统有毒性的抗菌药物，如链霉素、庆大霉素，应尽量不用，此类药更不可联合应用。 （2）肾上腺糖皮质激素老年人常有关节痛，如类风湿性关节炎、肌纤维炎，因而服可的松类药。而老年人常患有骨质疏松，再用此类激素，可引起骨折和股骨头坏死，尤其是股骨颈骨折，故应尽量不用，更不能长期大剂量治疗，如必须应用，须补充钙剂及维生素D。 （3）非甾体抗炎药吲哚美辛、保泰松、安乃近等，容易损害肾脏；而出汗过多又易造成老年人虚脱。 （4）利尿药利尿药虽可以降压，但不可利尿过猛，否则会引起有效循环血量不足和电解质紊乱。噻嗪类利尿剂（升高血糖，诱发痛风）不宜用于糖尿病和痛风患者。老年人在降压过程中容易发生直立性低血压，应注意观察血压变化，不能降得太低或过快。最好不用利血平，因其能加重老年人的抑郁症状。老年人利尿降压宜选用吲达帕胺。3.选择适当的剂量用药个体化是当今药物治疗的重要原则，对老年人尤其如此。一般来说，老年人初始用药应从小剂量开始，逐渐增加到最合适的剂量，每次增加剂量前至少要间隔3个血浆半衰期。假如用到成年人剂量时仍无疗效，则应该对老年人进行治疗浓度监测，以分析疗效不佳的原因，根据不同情况调整给药次数、给药方式或换用其他药物。这样的剂量原则，对主要由原型经肾排泄的药物、安全性差的药物以及多种药物同时合用更为重要。 另外，老年人药物清除率下降，为了避免药物在体内蓄积中毒，在临床上可以：①减少每次给药剂量；②延长每次给药间隔时间；③二者都改变。4.药物治疗要适度老年人高血压大多有动脉粥样硬化的因素，使血压降至／85mmHg左右即可，如更低会影响脑血管及冠状动脉的灌注，甚至诱发缺血性脑卒中。室性早搏如控制到完全消失，势必要用大剂量抗心律失常药，这类药都有较大的副作用。能控制到偶发室性早搏2～3次／分钟，则适可而止。 患急性疾病的老年人，病情好转后应及时停药，不要长期用药。例如2年没有癫痫发作的患者仍在服用抗癫痫药就无必要。如需长期用药时，应定期检查用药情况是否与病情需要相符，同时定期检查肝、肾功能，以便及时减量或停药。例如，心肌梗死后合并暂时性心衰以及有窦性心律的代偿性心衰患者长期服用地高辛、高血压患者长期服用抗高血压药或利尿药。5.注意药物对老年人其他疾病的影响老年人常患有多种慢性病，例如同时患有青光眼、男性前列腺增生、中枢神经系统疾病，而在老年人中枢神经系统疾病的药物治疗中，有不少药物具有抗胆碱作用，如不加注意，可引起尿潴留和青光眼恶化。6.提高老年人用药依从性老年人依从性差有许多原因，如缺乏护理人员与亲友的监督；患者行动不方便；有时老年人打不开包装容器；老年人理解、记忆力差，视力不佳，听力减退；药物标记不清晰；更重要的原因是患者同时应用多种药物，特别是外形相似的药物，常常造成服错药。临床研究发现依从性差与年龄无关，而与用药品种多少密切相关，即用药品种越多，依从性越差。 依从性差导致药物的疗效明显降低，可使病情加重与恶化，需要更大剂量或更强的治疗药物，从而出现严重毒性。提高老年患者的依从性，有以下方面值得注意：①老年患者的治疗方案应尽可能简化，便于患者领会接受；并要耐心向患者解释清楚，必要时写出简单明了的说明。尽量应用每日1次的给药方案，如抗精神病药睡前l次服用，利尿药早晨1次服用；如需要每日2～3次，可结合患者的进食或其他活动，使患者易于记住与执行。②药物制剂以糖浆剂或溶液剂较好。因为片剂或胶囊剂有时难以吞咽。③药物的名称与用法应写清楚，难记的名称可用形象化的颜色、编号或名称来代表。④药瓶要便于打开使用，剩余的药品要妥善保管，过期的药品不可使用。⑤家属、亲友、邻居应对患老年性痴呆、抑郁症或独居的老年患者用药进行督查。
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