注：BPS未分级强推荐，最佳实践描述
A.初始复苏
1.脓毒症和脓毒性休克属于医疗急症，建议立即开始治疗。
2.在脓毒症诱导低灌注的复苏过程中，前3小时至少静脉给予30ml/kg晶体液（强建议，低质量证据）。
3.初始液体复苏后，应该频繁评价患者血流动力学状态指导进一步液体复苏（BPS）。
注：评估应包括全面的临床检查、生理指标评价（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量和其他，如有）以及其他可获得有创或无创监测。
4.如临床检查不能确诊，建议采用血流动力学监测（例如：心功能评估）来协助判断休克类型（BPS）。
5.在判断液体有效性时，建议在条件允许时使用动态指标而非静态指标评价（弱推荐、低质量证据）。
6.对需要应用升压药治疗的脓毒性休克患者，推荐平均动脉压（MAP）的初始目标为65mmHg（强推荐、中等质量证据）。
7.对乳酸水平增高的的组织灌注不足患者，建议根据乳酸水平指导复苏，使之降至正常（弱推荐、低质量证据）。
B.脓毒症筛查以及诊疗行为改进
1.医院系统制定脓毒症的行为改进项目，包括急重症、高危患者中进行脓毒症筛查（BPS）。
C.诊断
1.在不显著延迟抗菌药物使用的前提下，对疑似脓毒症或脓毒性休克的患者建议使用抗菌药之前进行合理的常规微生物培养（包括血培养）（BPS）。
注：合理的常规微生物培养通常包括至少两种类型的血培养（需氧和厌氧）。
D.抗微生物治疗
1.在确认脓毒症或脓毒性休克后推荐1小时内尽快启动静脉抗菌药物治疗（强推荐、中等质量证据；分级适用于两种情况）。
2.针对脓毒症或脓毒性休克患者，推荐经验性使用一种或几种抗菌药进行广谱治疗，以期覆盖所有可能的病原体（包括细菌以及潜在的真菌或病毒）（强推荐、中等质量证据）。
3.一旦微生物确认，药敏结果明确和/或临床症状体征充分改善，推荐缩小经验性抗菌药物（BPS）。
4.对于无感染源的严重炎症反应状态（例如：严重胰腺炎、烧伤）的患者，推荐不进行持续全身性抗菌药物预防感染（BPS）。
5.推荐脓毒症或脓毒性休克患者抗菌药物的使用剂量应基于目前公认的药代动力/药效学学原则以及每种药物的特性进行优化（BPS）。
6.脓毒性休克的初始治疗推荐经验性联合用药（至少2种不同抗微生物种类的抗生素）以针对最可能的病原体（弱推荐、低质量证据）。
注：阅读本节前，读者应先阅读表6了解经验性、靶向/确定的、广谱、联合、多药治疗的定义。
7.对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常规使用联合治疗（弱推荐、低质量证据）。
注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。
8.推荐不使用联合治疗作为中性白细胞缺少性脓毒症/菌血症的常规治疗（强推荐、中等质量证据）。
注：这并不排除多药治疗以增加抗菌药物活性。
9.对于初始启动了联合治疗的脓毒性休克，推荐在临床症状体征好转和/或感染缓解的数天内停止联合治疗，进行降阶梯治疗。适用于靶向（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）联合治疗。
10.对于大多数脓毒症和脓毒性休克相关的严重性感染，建议抗菌治疗疗程为7~10天（弱推荐、低质量证据）。
11.对临床反应慢、感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染或包括中性粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，建议可适当延长治疗疗程（弱推荐、低质量证据）。
12.对于部分患者，特别是经解除感染灶后临床症状循序改善的腹腔内或泌尿系统脓毒症和非复杂性肾盂肾炎患者，建议可适当缩短治疗疗程（弱推荐、低质量证据）。
13.推荐对脓毒症和脓毒性休克患者每日评估抗菌药物是否有降级可能（BPS）。
14.建议检测降钙素原水平以为缩短脓毒症患者抗菌治疗时间提供依据（弱推荐、低质量证据）。
15.对最初疑似脓毒症但之后感染的临床证据不足的患者，建议可采用降钙素原水平作为停用经验性抗生素的依据（弱推荐、低质量证据）。
E.感染源控制
1.推荐脓毒症或脓毒性休克患者应尽快明确或排除需要紧急感染源控制的特殊解剖部位感染诊断，且确诊后，应该医疗和后勤条件许可的情况下尽快进行任何必要的感染源干预（BPS）。
2.推荐在建立新的血管通路后，立即拔出可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内通路装置（BPS）。
F.液体治疗
1.持续补液时，只要血流动力学指标持续改善，推荐采用液体冲击技术（BPS）。
2.对于脓毒症和脓毒性休克的患者，推荐选择晶体液作为初始复苏液体以及随后的血管内容量补充方案（强推荐，中等质量证据）。
3.对于脓毒症和脓毒性休克的患者，建议采用平衡晶体液或盐水进行液体复苏（弱推荐、低质量证据）。
4.对于需要大量晶体液的脓毒症和脓毒性休克患者，建议在初始复苏和随后的血管内容量补充阶段中除了晶体液还可使用白蛋白（弱推荐、低质量证据）。
5.对于脓毒症或脓毒性休克患者，不推荐使用羟乙基淀粉（HES）补充血容量（弱推荐、高质量证据）。
6.在脓毒症或脓毒性休克患者复苏过程中，和明胶液相比，建议给予晶体液（弱推荐、低质量证据）。
G.血管活性药物
1.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐、中等质量证据）。
2.为达到目标平均动脉压（MAP），建议使用去甲肾上腺素联合血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐、低质量证据），或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐、中等质量证据）以降低去甲肾上腺素剂量。
3.建议在特定患者（如心动过速风险较低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上素以外的替代升压药（弱推荐、低质量证据）。
4.推荐不使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐、高质量证据）。
5.在充分液体复苏且使用升压药后仍然存在持续性低灌注的患者，建议使用多巴酚丁胺（弱推荐、低质量证据）。
注：如已开始，升压药的剂量应滴定到反映灌注的终点，若低血压或心律不齐加重，减少或停用药剂。
如条件允许，建议所有使用升压药物的患者应尽快行动脉置管（弱推荐、证据质量极低）。
H.糖皮质激素
1.不建议在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血液动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达到，建议每日静脉使用氢化可的松mg（弱推荐、低质量证据）。
I.血液制品
1.推荐当成人血红蛋白浓度＜7.0g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量证据）。
2.推荐不使用促红细胞生成素治疗脓毒症相关的贫血（强推荐、中等质量证据）。
3.若无出血或计划侵入性操作，建议不适用新鲜冰冻血浆纠正凝血异常（弱推荐、极低质量证据）。
4.血小板计数＜10,/mm3（10×/L）且无明显出血征象或＜20,/mm3（20×/L）同时伴有出血高风险时，建议预防性输注血小板。对活动性出血、外科手术或侵入性操作，需要将血小板计数提升至≥50,/mm3（50×/L）（弱推荐，极低质量证据）。
J.免疫球蛋白
1.脓毒症及脓毒性休克患者，建议不适用静脉使用免疫球蛋白（弱推荐、低质量证据）
K.血液净化
1.对于血液净化技术，无相关推荐。
L.抗凝治疗
1.不推荐使用抗凝血酶治疗脓毒症和脓毒性休克（强推荐、中等质量证据）。
2.有关使用血栓调节蛋白或肝素治疗脓毒症或脓毒性休克患者，无推荐意见。
M.机械通气
1.对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推荐潮气量6ml/kg（预计体重，PBW），而非12ml/kg的潮气量进行机械通气（强推荐、高质量证据）。
2.对于脓毒症导致的急性呼吸窘迫综合征（ARDS）成人患者，推荐采用平台压上限目标为30cmH2O，而非更高的平台压（强推荐、中等质量证据）。
3.对于脓毒症导致的中度或严重ARDS患者，建议使用高呼气末正压通气（PEEP），而非低PEEP（弱推荐、中等质量证据）。
4.建议肺复张手法用于脓毒症导致的严重ARDS成人患者（弱推荐、中等质量证据）。
5.对于脓毒症导致的ARDS成人患者且Pao2/Fio者，推荐俯卧位而非仰卧位通气（强推荐、中等质量证据）。
6.脓毒症导致的ARDS成人患者推荐不使用高频振荡通气（HFOV）（强推荐、中等质量证据）。
7.脓毒症导致的ARDS患者的无创通气（NIV）目前没有推荐意见。
8.脓毒症导致的ARDS成人患者且Pao2/FiommHg者，建议48小时内使用神经肌肉阻滞剂（NMBA）（弱推荐、中等质量证据）。
9.脓毒症导致的ARDS患者但无组织低灌注证据患者，推荐保守液体治疗策略（强推荐、中等质量证据）。
10.脓毒症导致的ARDS患者若无支气管痉挛，推荐不适用β-2受体拮抗剂（强推荐、中等质量证据）。
11.脓毒症导致的ARDS患者推荐不常规使用肺动脉导管（强推荐、高质量证据）。
12.脓毒症导致的呼吸衰竭的成人患者但不伴有ARDS，建议使用低潮气量而非较高潮气量通气（弱推荐、低质量证据）。
13.机械通气的脓毒症患者建议床头抬高30~45度以减少吸入风险和防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生（强推荐、低质量证据）。
14.对准备撤机的机械通气脓毒症患者推荐采用自主呼吸试验（强推荐、高质量证据）。
15.对可耐受脱机的脓毒症呼吸衰竭的机械通气患者推荐使用脱机方案（强推荐、中等质量证据）
N.镇静和镇痛
1.对于机械通气的脓毒症患者，推荐尽量最小化连续或间断性镇静，滴定式调整达到特定的镇静目标（BPS）。
O.血糖控制
1.对ICU脓毒症患者，推荐使用程序化血糖管理方案，若两次血糖＞mg/dl则启用胰岛素治疗。目标是血糖上限≤mg/dl，而不是≤mg/dl（强推荐，高质量证据）。
2.推荐每1~2小时实施血糖监测，直到血糖水平及胰岛素输注速率达到稳定，随后改为每4小时的血糖监测（BPS）。
3.推荐由于床旁毛细血管血糖值测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆的血糖水平，需要谨慎的解读血糖水平（BPS）。
4.若患者有动脉置管，建议使用动脉血而非毛细血管血进行血糖指标床旁检测（弱推荐、低质量证据）。
P.肾脏替代治疗
1.对于脓毒症和急性肾损伤的患者，建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等质量证据）。
2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，建议采用连续肾脏替代治疗（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低质量证据）。
3.在脓毒症伴急性肾损伤的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，建议不使用RRT（弱推荐，低质量证据）。
Q.碳酸盐治疗
1.建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH≥7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低升压药用量（弱推荐，中等质量证据）。
R.静脉血栓栓塞预防
1.若无禁忌证的情况下，推荐对静脉血栓栓塞（VTE）进行药物预防［普通肝素（UFH）或低分子量肝素（LMWH）］（强推荐，中等质量证据）。
2.在没有使用LMWH的禁忌证的情况下，推荐LMWH而不是UFH用于VTE预防（强推荐，中等质量证据）。
3.建议尽可能联合药物和物理方法预防VTE（弱推荐，低质量证据）。
4.当存在药物性预防VTE的禁忌时，建议进行物理性预防（弱推荐，低质量证据）。
S.应激性溃疡预防
1.推荐对有胃肠道（GI）出血危险因素的脓毒症或脓毒性休克患者进行应激性溃疡预防（强推荐，证据质量低）。
2.建议使用质子泵抑制剂（PPI）或组织胺-2受体阻断剂（H2RA）进行应激性溃疡预防（弱推荐，低质量的证据）。
3.没有胃肠道出血危险因素的患者推荐不进行应激性溃疡的预防（BPS）。
T.营养
1.针对可以进行肠内营养的脓毒症或脓毒性休克患者，推荐不要单独给予早期肠外营养或肠外联合肠内喂养（但是要启动早期肠内营养）（强推荐，中等质量证据）。
2.对于早期肠内喂养不可行的脓毒症或脓毒性休克患者，建议不在最初7天内单独或与肠内喂养联合使用肠外营养（而是首先启动静脉葡萄糖，在耐受的情况下增加肠内喂养）（强推荐，中等质量证据）。
3.对于可以进行肠内喂养的脓毒症或脓毒性休克患者，建议早期启动肠内喂养，而不是完全禁食或仅静脉输注葡萄糖（弱推荐，低质量证据）。
4.建议脓毒症或脓毒性休克患者行早期营养性/低热卡或早期全热卡的肠内营养；如果治疗伊始就已启动了营养性/低热卡喂养，则应根据患者耐受性增加肠内喂养量（弱推荐，中等质量证据）。
5.对脓毒症或者脓毒性休克的重症患者不推荐使用Omega-3脂肪酸增强免疫（强推荐，低质量证据）。
6.对脓毒症或者脓毒性休克的重症患者不建议常规监测胃残余量（GRV）（弱推荐，低质量证据）。但对不耐受喂养或存在误吸的高风险者，建议监测胃残余量。（弱推荐，极低质量证据）。
注：该推荐值得是非外科的脓毒症或脓毒性休克危重患者。
7.对脓毒症或者脓毒性休克的喂养不耐受的重症患者，建议使用促胃肠动力药物（弱推荐，低质量证据）。
8.对喂养不耐受或者存在反流误吸高风险的脓毒症或脓毒性休克患者建议留置幽门后喂养管（弱推荐，低质量证据）。
9.对脓毒症或者脓毒性休克患者推荐不使用静脉补硒（强推荐，中等质量证据）。
10.对脓毒症或者脓毒性休克患者建议不使用精氨酸（弱推荐，低质量证据）。
11.对脓毒症或者脓毒性休克患者推荐不使用谷氨酰胺（强推荐，中等质量证据）。
12.对脓毒症或者脓毒性休克患者使用肉毒碱没有建议。
U.制定治疗目标
1.推荐就治疗的目标与预后与患者及其家属充分沟通（BPS）。
2.若姑息治疗的原则适用，建议将治疗目标纳入治疗及临终关怀计划（强推荐，中等质量证据）。
3.建议尽早而不是在进入ICU72小时后确立治疗目标（弱推荐，低质量证据）。
（此致20402）
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