重症肺炎的诊断与治疗进展
本文作者为医院呼吸科马香、赵秀侠、张艳，已发表在《儿科学大查房》年第十期。
引言
广义的重症肺炎包括重症社区获得性肺炎（SCAP）医院获得性肺炎（SHAP）。本文主要就目前SCAP的诊断与治疗进展进行阐述。
重症肺炎的治疗
初始经验性治疗时的药物选择
病原明确后的针对性治疗
在经验性治疗48~72h后，应对病情进行重新评估。对于治疗有效者（体温下降、呼吸道症状改善、白细胞恢复正常和X线摄影检查提示病灶已被吸收），继续按原方案进行治疗，可以不顾及病原学结果（血培养结果除外）。
对于治疗无效者（症状无改善或一度改善后又复恶化），需考虑下列可能：
①药物未覆盖致病菌或细菌耐药；
②特殊病原体感染，如结核分枝杆菌和真菌等；
③出现脓胸和肺外迁徙性病灶等并发症；
④将非感染性疾病误诊为肺炎。这时应仔细查体和进行相关检查，合理调整抗菌治疗方案。如果怀疑为非感染性肺病、或特殊病原体感染但常规检查不能明确、或已用多种抗生素治疗无效，则在权衡利弊后可采取创伤性诊断技术。
对于已明确感染病原体的患者，应进行针对性抗菌治疗：
①如明确为非耐药性肺炎链球菌，则可选用青霉素、阿莫西林、大环内酯类或头孢菌素类等；
②如明确为耐青霉素的肺炎链球菌，则应根据药敏试验选择治疗药物，可选用头孢噻肟、头孢曲松、氟喹诺酮类、万古霉素、利奈唑胺或高剂量的阿莫西林（每天3g）等；
③如明确为不产酶的流感嗜血杆菌，则可选用阿莫西林、氟喹诺酮类、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素；
④如明确为产酶的流感嗜血杆菌，则可选用2代或3代头孢菌素、阿莫西林克拉维酸钾、氟喹诺酮、强力霉素、阿奇霉素或克拉霉素等。
重症肺炎的定义
结合国外及WHO相关指南，我国于年和年制定了《儿童CAP管理指南》；在该指南中，儿童重症肺炎的诊断标准为：
①吸入氧浓度（FiO2）60%，SaO2≤92%（海平面）或90%（高原）；
②出现休克和（或）意识障碍；
③出现呼吸加快、脉速过快伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴动脉血二氧化碳分压（PaCO2）升高；
④出现反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
在年的指南中，对于不同年龄的婴幼儿，重症肺炎的判断标准为：
①腋温≥38.5℃，
②RR≥70次/min（除外发热和哭吵等影响因素）、胸部吸气性凹陷、鼻煽、发绀、间歇性呼吸暂停和呼吸呻吟，
③拒食。
对于年龄较大儿童，重症肺炎的诊断标准为：
①腋温≥38.5℃；
②RR≥50次/min（除外发热和哭吵等影响因素）、鼻煽、发绀和呼吸呻吟；
③有脱水现象。新制定的年诊治指南未再建议按上述指标对儿童重症肺炎进行评估。
重症肺炎的流行病学
重症肺炎的预防
总结
本文旨在提高临床医师对该病的认识，以降低相关病死率，减轻相关的社会和经济负担。
对于重症肺炎患者，应及时完善病原学检查，并给予积极的抗感染治疗。应对患者的自身因素、当地病原的流行特点及各种危险因素进行评估，并在评估后进行治疗选择。对于高危人群，疫苗接种不失为一种有效的预防措施。
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