第二节肺炎

第八章第二节肺炎

一、概述

（一）概念

1．概念：肺炎是指由各种不同病原体或其他因素引起的肺部炎症。

2．临床特征：发热、咳嗽、气促、呼吸困难和肺部固定湿啰音。

3．发病：占住院病儿1/3~1/2，是儿科四大疾病之一，一年四季均可发病，冬春季节多见。

（二）分类：

1．按病理分：大叶性肺炎、小叶性肺炎、间质性肺炎。

2．按病因分

（1）感染性肺炎：病毒性、细菌性、真菌性、支原体肺炎、衣原体肺炎、原虫性等。

（2）非感染性肺炎：吸入性肺炎、过敏性肺炎。

3．按病程分

（1）急性肺炎：病程1个月

（2）迁延性肺炎：病程1~3个月

（3）慢性肺炎：病程3个月

4．按病情分：轻症肺炎、重症肺炎。

5．临床表现典型与否：典型性肺炎和非典型性肺炎。

支气管肺炎为儿童最常见的肺炎，多见于2岁以下的婴幼儿。四季均可发病，我国北方以冬春季多见。本节重点介绍。

（三）病因最常见为病毒和细菌，或细菌与病毒“混合感染”

1．细菌：肺炎链球菌多见。

2．病毒：最常见的是呼吸道合胞病毒、其次腺病毒、流感和副流感病毒等。

3．近年来肺炎支原体、衣原体和流感嗜血杆菌肺炎有增多趋势。

4．其他因素

外因：通风不良、气候多变、被动吸烟等、

内因：低出生体重、营养不良、佝偻病、先心病、贫血、免疫力低下等

二、护理评估

（一）健康史

（二）身体状况

1．轻症肺炎：大多起病急、轻症主要累及呼吸系统。

（1）症状：主要表现为发热、咳嗽和气促。

①发热：热型不一、多为不规则发热、也可为弛张热和稽留热，早产儿和重度营养不良儿可不发热甚至体温下降。

②咳嗽：较频，初为刺激性干咳，以后有痰，新生儿和早产儿则表现口吐白沫。

③气促：呼吸急促，多发生在发热、咳嗽之后。

④全身症状：精神不振、烦躁不安、食欲减退、轻度腹泻或呕吐。

（2）体征

①呼吸增快：达40~80次/分，重者可有鼻翼煽动、三凹征。

②发绀：多出现在口周、耳周、指甲、鼻根部及肢端发青。

③肺部体征：望—呼吸运动加快、听—呼吸音粗糙、中小水泡、固定中、细湿啰音。

2．重症肺炎：除呼吸系统表现加重外，常有全身中毒症状以及循环、神经和消化等系统受累的临床表现。

（1）循环系统：受累时轻者出现心率增快，重者可出现心肌炎及心力衰竭。

☆心肌炎表现：心动过速、心音低钝、心律不齐、面色苍白。

☆心力衰竭表现：出现前5项即可诊断。

①呼吸困难，呼吸频率60/分，不能以肺炎和其他并发症解释；

②心率增快，~次/分，排除体温升高和呼吸困难；

③极度烦躁不安，面色苍白，发绀，经吸氧和给予镇静剂不能缓解；

④肝脏短期内迅速增大，超过两cm以上；

⑤出现心音低钝，奔马律，颈静脉怒张；

⑥少尿或无尿，眼睑及下肢浮肿。

（2）神经系统：轻者烦躁不安、易激惹，重者可有脑水肿，中毒性脑病。

☆脑水肿中毒性脑病表现：凝视、昏迷、惊厥、前囟隆起、脑膜刺激征阳性、对光反应迟钝。

（3）消化系统：轻者纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹胀。

☆中毒性肠麻痹：腹胀严重、肠鸣音消失。

☆消化道出血：吐咖啡样物、柏油便。

3．并发症：金葡菌感染引起：脓胸、脓气胸、肺大泡、肺脓肿等。

4.几种不同病原体所致肺炎的特点

呼吸道合胞病毒肺炎

腺病毒肺炎

金黄色葡萄球菌肺炎

肺炎支原体肺炎

病原体

呼吸道合胞病毒

腺病毒

金黄色葡萄球菌

肺炎支原体

好发年龄

2岁，2-6月多见

6月-2岁多见

婴幼儿多见

学龄儿多见

临床

特点

起病急，干咳，低中度发热，喘憋为突出表现，很快出现呼吸困难及缺氧症状。

起病急骤，全身中毒症状明显，发热呈稽留热型；咳嗽频繁，可出现喘憋、呼吸困难、发绀等。

起病急、发展快，全身中毒症状明显，发热呈弛张热型；皮肤常见猩红热样皮疹；易并发脓胸、脓气胸等。

起病缓慢，常有发热，可持续1-3周，以刺激性咳嗽为突出表现。

肺部体征

肺部听诊以哮鸣音为主，肺底可闻及细湿啰音

肺部体征出现较迟，多于高热3-7天后才出现湿啰音

肺部体征出现较早，可闻及中、细湿啰音

肺部体征不明显，少数可闻及干、湿啰音

胸部X线

小点片状薄阴影，不同程度梗阻性肺气肿及支气管周围炎

可见大小不等的片状阴影或融合成大病灶，并多见肺气肿

小片浸润阴影、可很快出现肺脓肿、肺大泡或胸腔积液

单侧病变，呈不规则雨雾状阴影，均匀实变影；肺门阴影增浓

血常规检查

白细胞总数大多正常

白细胞数正常或偏低

白细胞总数及中性粒细胞增多伴核左移

白细胞数正常或增多，大部分患儿血冷凝集试验阳性

治疗

抗病毒

苯唑西林钠等抗生素

大环内脂类抗生素

（三）心理-社会状况

（四）辅助检查

1．血常规：病毒性肺炎白细胞大多正常或降低；细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞数常增高，并有核左移。

2．病原学检查：可作病毒分离或细菌培养、以明确病原体。血清冷凝集试验在50%~70%支原体肺炎患儿中可呈阳性。

3．X线：早期：肺纹理增粗、透光度下降、大小不等斑片状阴影

（五）治疗原则：控制感染、改善肺的通气功能、对症治疗、防治并发症为主。

1．控制感染：确诊为细菌感染或病毒感染继发细菌感染者应使用抗生素。

（1）用药原则：①根据病原菌选用敏感药物；②选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；③早期用药；④联合用药；⑤足量、足疗程，重者宜静脉联合用药。

（2）根据不同病原选择药物：①肺炎链球菌：首选青霉素或阿莫西林；

（3）用药时间：抗生素用至体温正常后5～7天，临床症状基本消失后3天。

（4）病毒感染：病毒性肺炎可选用利巴韦林（病毒唑）、α-干扰素等抗病毒药物等。

2．对症治疗：降温、止咳、平喘、改善低氧血症、纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱。

3．其他：恢复期可用红外线照射、超短波治疗等物理疗法促进肺部炎症吸收。

三、常用护理诊断

1．气体交换受损与肺部炎症有关。

2．清理呼吸道无效与呼吸道分泌物过多，痰液黏稠、体弱无力排痰有关。

3．体温过高与病原体感染有关。

4．营养失调：低于机体需要量与摄入不足、消耗增加有关。

5．潜在并发症：心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹等。

四、护理措施

（一）改善呼吸功能

1．环境：病室环境清洁、舒适、空气新鲜、室温18~22℃湿度55%~65%、定时通风。

2．休息：卧床休息，各种操作集中进行，避免哭闹，减少刺激，降低耗氧。

3．氧疗：有低氧血症表现，如气促、发绀者应尽早给氧。一般采用鼻导管给氧，氧流量为0.5～1L/min，氧浓度不超过40％；缺氧明显者可用面罩给氧，氧流量为2～4L/min，氧浓度为50％～60％；出现呼吸衰竭时，应使用人工呼吸器或机械通气给氧。对于新生儿、婴幼儿，不主张持续高流量吸氧，氧浓度应＜60％，以免氧中毒。

4．遵医嘱使用抗生素和抗病毒药物：消除肺部炎症、改善呼吸功能。

（二）保持呼吸道通畅

1．采取半卧位或高枕卧位、经常更换体位、勤翻身拍背、鼓励咳嗽或体位引流。

2．协助翻身拍背以助排痰：方法为五指并拢、稍向内合掌，呈空心状，由下向上、由外向内的轻拍背部，边拍边鼓励患儿咳嗽，借助重力和震动作用促使呼吸道分泌物排出，拍背力量应适度，以不引起患儿疼痛为宜，拍背时间为10分钟，一般在餐前或餐后2小时进行为宜。

3．痰液粘稠者雾化吸入（每日2～3次，每次约20分钟）、必要时吸痰、但不宜过频。

4．遵医嘱给予祛痰剂、平喘剂。

（三）维持体温正常：严密检测体温变化（同急性上呼吸道感染）。

（四）补充营养和水分：营养丰富、易消化的流质或半流质饮食，多饮水，少量多餐，必要时静脉补液，但要严格控制输液量和速度，最好使用输液泵，以免加重心脏负担。

（五）密切观察病情

1．心力衰竭：应立即给予半坐卧位、吸氧、减慢输液速度并报告医生，做好抢救准备。

2．脑水肿、中毒性脑病：应立即报告医师，遵医嘱使用镇静、止惊和减轻脑水肿等药物。

3．观察有无腹胀、肠鸣音是否减弱或消失，观察呕吐物的性质、是否有便血，以便及时发现中毒性肠麻痹及消化道出血。