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美国感染控制杂志，年6月发布最新预防VAP集束化措施系统回顾文章，总结了VAP预防相关的集束化证据。
平台推送本文翻译稿，因能力有限，有缺陷之处，敬请指正。
呼吸机相关性肺炎集束化干预措施的系统回顾
翻译：潘世琴（医院ICU）
背景：呼吸机相关性肺炎(VAP)是重症监护病房最常见的一种院内感染，具有高发病率
和死亡率。现有的预防VAP的集束化干预措施和一些预防的方法相差很大。本研究的目
的是使用一个系统的方法，探讨一种新的预防VAP的方法,让临床医生认为在实施时是
最重要和可行的干预措施。
方法:我们通过回顾现有的指南和文献寻找干预措施。我们采取两轮改良德尔菲法跨学
科组临床专家咨询，获得最终干预措施的共识。
结果:我们确定了65种干预措施。通过德尔菲法,我们缩小到19种干预措施,包括5个
操作性和14个器械性的措施。
结论:我们采用结构法来开发一个新的集束化预防VAP的方法。包括临床医生采用增加
参与者依从性的干预措施。
呼吸机相关性肺炎（VAP）是在重症监护病房（ICU）中最常见的院内感染类型，具有显著的发病率和死亡率。患者持续机械通气48小时的VAP发生率为10％-20％。此外，
VAP延长机械通气持续时间，住院时间，住ICU时间，和增加住院费用。已发表的一些指南总结了有效干预和感染控制措施，并提出预防VAP的建议。有的指南已经接近10
年，未能包含更多最前沿的证据。有些建议和指南不一致。此外，由于证据转化的过程具有挑战性，很多医务人员不接受推荐的干预措施。因此，采取有效的方法增加医务人员对指南的依从性和减少与大众健康相关的VAP是极为重要的。
增加预防VAP的一个常用的方法是采用集束化护理。它可以提高操作过程可靠性和改善临床预后。这个方法的实施主要是改善与减少VAP相关的机械通气的一些护理措施。然而,具体操作不尽相同，选择了一个特定的方法在美国还并没有很好的使用。此外，最初在美国使用最广泛的集束化措施是减少与机械通气相关的各种并发症的发生，而并不仅仅是VAP，因此，应该其内部效度和将它作为一个潜在的减少VAP发生率的质量指标。
本文我们描述了一个预防VAP的集束化措施，具体来说,我们主要侧重于系统地总结指南建议和寻求医生的观点，确定干预措施来预防VAP。本研究机构评审得到约翰·霍普金斯大学医学院的批准。
方法
我们回顾了当前预防VAP最新版的指南和文献，找出备选的干预措施，集合了多学科专家组，采用2轮改良版德尔菲法获得专家共识，最后确定一组预防VAP集束化干预措施。为了在整个过程中提供指导，年8月我们集合了一个15人的技术专家小组(TEP)。TEP包括重症、肺部和感染性疾病的学科专家以及基本的测量和科学研究的专业人员。
TEP根据需要按季度进行电话会议。
预防VAP的指南和文献回顾
我们调查和总结在过去15年美国胸科学会、美国社会医疗的流行病学/美国感染性疾病学会、加拿大重症试验小组、和疾病控制中心发布的所有预防VAP干预措施的指南，通过3-4次的追溯，找到文章中引用这些资源的原始研究,科学评价,和荟萃分析。
检索相关关键字,我们检索了之前提到的每一个指南发布后的相关文献和指南中没有引用的文章。此外,我们检索一些特殊干预措施的文章来识别指南里面不一致的结果
或意见。我们检索PubMed，CINAHL，谷歌学术，确保获取到所有的医疗护理信息。
基于美国医疗卫生流行病学协会/美国传染病学会指南，我们将VAP预防干预措施
分为5个主题组：(1)预防细菌的传播；(2)吸痰防；(3)减少上呼吸道的定值菌；(4)肺
炎的预防性用药；(5)减少设备的污染。我们限制每个干预措施被选入最合适的组；然
而,有的措施可能会包含在1组以上。
改良版德尔菲法
我们使用两轮德尔菲专家咨询来确定在我们提出的集束化预防VAP的措施(图1)。改良版德尔菲法通过个人感兴趣的主题提出意见，得到专家们的共识,对这些最初参与者的意见给予反馈,允许个人有重新评估的机会,确保匿名性。Delphi法允许参与者独立表达自己的意见，避免为了达到一个精确的共识产生的对抗。每个参与者的意见在达成的共识的时候都是平等的。
一个跨学科组临床专家参与并完成了两轮德尔菲法。我们首先招募在预防VAP领域的专家,然后采用滚雪球的方式邀请其他专家。同意参加关于这个项目的临床医师将信息转发给其他可能有兴趣参与这个项目的医生。我们也通过国家专业学会给潜在参与者发送电子邮件，包括危重症医学会，美国医疗卫生流行病学协会和美国呼吸协会。参与者基于自己的兴趣和专长进行自我选择。我们主要限制美国参与者获取美国VAP预防干预措施的知识。我们收集了每一个参与者人口学资料,包括年龄、性别、职业，医院，科室、地址(城市、郊区、和农村)，VAP的治疗经验，原始的和现有的预防VAP的文献，和潜在的利益冲突。
德尔菲参与者完成2轮VAP预防干预措施的评审。每一轮之前,我们给参与者提供
VAP预防干预措施的列表，每个特定的干预来自之前提到的5个主题框架、指南中的推荐意见和相关文献。干预措施的列表中,我们有意列出了所有被确定的干预措施,包括那些是相互独立的干预措施(如使用俯卧位,避免仰卧位)。整个干预措施的展现使得参与者在评审过程中有机会表达自己的偏好。参与者通过网络系统评价干预措施。对于5组
备选干预措施，我们提供了文本框，参与者可以写意见，建议，或其他正在考虑中的评论。
图1两轮改良版德尔菲方法在预防VAP的集束化干预措施中的应用示意图
在第一轮评审中，我们要求每个参与者在他们对于预防VAP的干预措施的重要性的认识的基础上进行评价。采用1-9个维度的liker量表，1是最不重要的,9是最重要的。参与者如果没有一个明确的意见或缺乏干预的知识，或者对于网页上提出的干预措施模棱两可的时候，我们也提供了一个无法评价的选项。
使用统计软件，每一个备选干预的评价采用均数±标准差。第二轮评审中专业技术小组回顾这些结果，找出平均临界值，确定备选干预。经过第一轮的评审,并根据德尔菲参与者和专业技术人员的反馈，我们修改了现有的干预措施,增加新的干预措施。专业技术人员做出决定达成一个共识。
在第二轮评审的准备过程中，Delphi的参与者收到第一轮的评价结果的数据包，参与者的评论总结和专业技术人员的反馈；第一轮评价后保留的、改进的和否决的干预项目。我们要求参与者基于他们认为每个干预在预防VAP的重要性和每个干预实施的可行性来对保留的和改进的干预进行评价。参与者采用1-9维度的liker量表进行评价,1表
示他们一定会排除的干预措施，9表示在预防VAP集束化干预里面肯定被包含的内容。
我们要求他们指出是否应该恢复第一轮评价后丢弃的干预措施。我们想要确保Delphi
参与者有机会再次评估第一轮评价结果。
使用统计软件(版本9.1),对于评价结果的总结采用均数±标准差。专业技术小组评审了第二轮评价结果，再一次选择了临界值，以确定哪些干预措施包括在我们的目标导向的预防VAP的措施中。我们将关于预防VAP集束化干预措施的评价结果发送给Delphi
的参与者。我们邀请了所有专业技术人员和Delphi参与者参与2次电话会议审核评价结果并进行讨论。
与操作和器械相关的预防措施的分类
专业技术小组进一步分类提出了预防VAP的操作干预和器械干预措施。专业技术小组基于专业知识和临床经验，考虑到预防VAP可能改进的点，通过迭代过程我们达成共识。例如,操作干预依从性的差异可能反映的是个人表现，依从性可能需要经常进行评估。器械干预措施依从性的医院，当地ICU、护理，或者呼吸治疗的规程，这个依从性的评估可能要少一点。
结果
指南和原始文献回顾
我们筛选了65个干预措施，其中37个来自于现有的指南，28个来自文献回顾。
多学科的VAP预防委员会和德尔菲法总的来说，位医务人员同意参与德尔菲法，其中的9人可能会有利益冲突。
德尔菲结果
第一轮审议，（90.6%）个参与者回复了，每日准备脱机的评估Mean±SD（1-9维度的liker量表）为8.8±0.57，常规给予免疫球蛋白及白细胞刺激因子的应用为1.48±1.10，所有的干预措施必须按照liker量表达到至少1的评审。专业技术小组建立了一个截点的平均评分≥6.00。他们的目标是保留的干预措施数量显著减少，但不排除潜在的重要干预措施。因此，专业技术小组在第一轮评审时选择19项干预措施并新增了25
项。新增的25个干预是由于德尔菲参与者和专业技术小组一起评选的。25个当中,3个
是新的干预措施，3项干预被重新修改以消除歧义。剩下的19项应重点什么时间使用干预（例如,使用镀银气管内套管管改为3个独立措施:定期使用镀银气管内套管；VAP
高风险患者镀银气管内套管的使用；VAP发生率高的病区镀银气管内套管的使用）。第二轮评审包括总计44个备选干预措施。
第二轮评审中，我们只邀请了第一次参与评审的位专家。在这一轮，（92.3%）
位专家给予了回复，每日准备脱机的评估Mean±SD（1-9维度的liker量表）为8.83±0.43，常规使用气管内套管为3.38±2.17，所有的干预措施必须按照liker量表达到至少1的评审。所有被舍弃的措施可以获得至少一票来复活，然而，并没有一个措施达到最低值25%（最大的数值是17%），因此无法恢复到被进一步考虑的阶段。
第一轮评审后，TEP最终确定了平均评分≥6.8的临界值的干预措施包含在集束化措施里面。有一些干预措施的评价要高于类似的干预措施。例如,口腔护理时使用洗必
泰（均值，7.8）比使用抗菌剂（均值，6.7）评分要高。
第二轮评审选出了23项备选措施，TEP基于临床和时间的经验进一步的改进了所选的措施，在每一项干预措施在改善中减少模棱两可的情况。例如，在镇静期间采用已经得到验证的镇静评分量表（RASS）至少每天评估一次。改进措施后，19项措施被保留：
5项与操作相关的措施，14项与器械相关的措施（表1）。
表1与操作和器械相关的预防VAP的集束化措施
操作
器械
1.抬高床头：采用半卧位（﹥30°）
1.使用密闭式气管插管系统
2.自主觉醒和自主呼吸试验：脱机前每日评估
2.必要时更换密闭式吸痰管
3.口腔护理：至少每天6次
3.呼吸机管路损坏或者污染时进行
更换
4.洗必泰口腔护理：一天2次
4.温湿化机每5-7天更换
5.声门下吸引：当患者MV﹥72h
5.大力推广使用无创呼吸机
6.定期倾倒呼吸机管路的冷凝水、
运行期间保持管路密闭性，预防冷
凝水的反流
7.早期活动
8.加强手卫生
9.避免仰卧位
10.吸痰时采用标准预防
11.采用经口气管插管代替经鼻气管插管
12.避免全身预防性抗生素的使用
13.避免不必要的吸痰
14.避免胃过度膨胀
我们将第二轮评审结果发送给所有TEP及Delphi参与者，在电话会议期间讨论最后的集束化干预措施。讨论的主要议题VAP诊断相关的挑战,疾病控制和预防中心VAP的监测，下一阶段主要是实施VAP集束化预防措施和评估VAP的发生率。电话会议期间，
Delphi的参与者并没有改良式德尔菲法的结果，很多人认为新的集束化VAP预防措施是非常重要和先进的。
讨论
我们已经描述了一个系统的方法来引起临床医生对在VAP集束化预防措施中哪些干预措施是最重要的看法。Delphi的参与者,包括个多学科成员，回顾65个预防
VAP指南中的推荐意见和原始文献，最终确定了23项最重要的和可行的干预措施。增加修改后,19项与操作和仪器相关的床旁护理包括在这个预防措施里面。干预措施主要包括5项基于证据和可控的护理操作流程，选择了一个庞大而多样化的临床专家小组，来实现此干预计划。
护理操作过程的实施与医疗卫生条件的持续下降和重要性息息相关，包括中心静脉导管相关性血流感染和VAP。虽然还不清楚这些前因后果，但是这些干预措施可能是有效的,因为在一个复杂的医疗环境下，它们提供一个清晰的和易控的期望值。通过总结和简化最有力的证据和遵守循证实践将证据转化为实践。目标导向和多方面的干预措施也激发医务工作者适应医疗保健系统,特别是改变器械，提高团队精神，从而提高患者的预后。
由于现存的临床指南提出不同的意见，其中一些可能是矛盾的，因此开发一种预防
VAP的集束化干预措施是很重要的。这些差异可能反映了不同时间基于文献资料的已发表的指南。此外，原始文献被不同的专家委员理解也不同。此外,许多指南缺乏实用性的建议协助读者进行实施。
尽管实施护理措施提高了治疗效果,目前没有发表相关的标准。目前的点还是
VAP集束化预防措施。具体来说，在护理实践和应用时，当前预防VAP的措施相差很大。广泛使用的医疗保健研究所改进的呼吸机措施,例如,机械通气患者应该接受国内专家之间对于干预措施的观点。虽然不是专门被当做集束化干预措施，但是在加拿大11个icu实施了对于VAP的预防、诊断和治疗以证据为基础的14项建议，和在一个由多学科团队成员组成的学术性法国ICU实施8项多方面的干预，关于加拿大和法国的干预措施的完善并没有进一步完善，除了回顾一些可用的文献。此外，有7项预防VAP的措施可以降低创伤患者VAP发生率，但是这个方法来源并没有描述。相反，欧洲预防VAP的
措施的发展利用多准则决策分析进行了详细的描述；然而,这个方法并不反映美国研发者的看法。
我们描述了一个预防VAP目标导向的结构式方法。这个方法对于其他的方法有很多优点。首先,改良版德尔菲法缩小了由一个非常大的和不同组专家所产生的激烈的意见和有关VAP最有效的预防干预措施达成共识所带来的潜在影响。地方实践的差异通过包括在社区、农村和美国学术界多个机构的专家和参与者而缓和。通过展现Delphi参与者全部备选措施的清单，我们建立了一个预防VAP的理论知识流程。参与者匿名回复，允许开放式表达和批判性观点，同时消除个人专题讨论会上经常存在的一些参与者的偏倚想法。采用提炼专家意见允许更正式的信息内容和流量的控制产生器械方面的改进观点。Delphi参与者收到每一轮评审的完整的反馈，这给了他们机会进一步置评或修改自己的意见。最终达成共识，关于干预措施项目被很好的定义并且可追溯。
除了专业性专家,我们德尔菲参与者还包括一线参与者，具体地说，包括医生、护士、呼吸治疗师、院感专家。临床医生对干预措施的认知提供重要的见解，参与者努力改善干预措施依从性的可能性。那些参与的医务人员的数量和幅度，按职业和经验，丰富了最后确定的干预措施的内容,范围,和可信度。
我们的方法也存在许多缺点。首先，我们德尔菲方法包含了相当小数量的临床实践人员，位跨学科成员来自不同的专业和领域，提供了信心，结果反映临床重点领域。此外，每一轮的评审有90%的参与率，表明参与者致力于研究过程和在进行评审的时候
是经过深思熟虑的。然而，如果一个不同的专家小组和参与者参与，那么可以选择的干预可能略有不同。
第二，因为我们没有进行正式的文献系统回顾，有可能我们错过了一个重要的预防
VAP的干预措施。为了将这种风险降到最低，我们总结了所有已发表的VAP预防指南里的推荐意见和最近的主要文献。此外,我们给Delphi参与者提供机会推荐可能在第一轮评审中错过的干预措施。
第三，我们可能引入错误分类（即不包括或删除了干预措施）。为了使错误分类的风险降到最低,我们为德尔菲参与者提供了一个机会，让他们经过第一轮的评审之后重新评估丢弃的干预措施和其他在第一轮出现的可替代的措施。在完成德尔菲专家咨询后，我们召开了电话会议，让参与者和TEP成员讨论预防VAP的集束化干预措施。
最后，VAP集束化预防措施的有效性最终将取决于参与者对它的使用，通过评估当前性能和成功实施干预措施减少与VAP有关的可预防的发病率，死亡率，和医疗费用。下一步需要对集束化干预措施里面的每一项制定明确的定义和数据收集，对目标导向的集束化VAP预防措施进行预实验，评估其可行性和对预后的影响。
结论
我们通过引出和提炼临床专家意见在研发一个新的预防VAP集束化干预措施的时候提出了一个结构化的方法。那些参与的医务人员的数量和幅度，按类型和经验，丰富了最后确定的干预措施的内容,范围,和可信度。临床医生应该采用增加参与者依从性的干预措施。
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