卒中后肺炎发生率为7%～22%,是卒中死亡的重要危险因素之一，并导致医疗费用急剧增加。
一、卒中相关性肺炎的定义
卒中相关性肺炎（strokeassociatedpneumonia,SAP）是指原无肺部感染的卒中患者罹患感染性肺实质（含肺泡壁即广义上的肺间质）炎症。
二、卒中相关性肺炎的诊断
1.临床诊断：
卒中发生后胸部影像学检测发现新出现或进展性肺部浸润性病变，同时合并2个以上临床感染症状：⑴发热≥38°；⑵新出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，伴或不伴胸痛；⑶肺实变体征，和/或湿罗音；⑷外周血白细胞≥10×/L或≤4×/L，伴或不伴核左移。同时排除某些与肺炎临床表现相近的疾病如肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质病、肺水肿、肺不张、肺栓塞等。
2.病原学诊断：
临床通常应用气管内吸引、肺泡灌洗、保护性毛刷采集下呼吸道标本，并进行细菌定量培养。推荐尽可能积极采用病原学诊断方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性。三、卒中相关性肺炎的危险因素
卒中诱导免疫抑制是卒中相关性肺炎的重要因素。其他危险因素有：年龄、性别、卒中的严重程度、类型、部位、意识水平、喂养方式、心房颤动、糖尿病、吞咽障碍以及是否机械通气等。其中吞咽障碍是最常见的危险因素之一，也是致死的重要危险因素，其发生率为37%～78%。
四、卒中相关性肺炎的预防
1.喂养的管理：⑴昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱或消失的患者首次喂养前进行X线检查核实喂养管的位置。存在幽门梗阻、胃瘫、食管返流或者误吸的患者，采用幽门后置管喂养的方式。⑵如果没有禁忌证，卒中患者进行喂养时床头应抬高＞30度。⑶定期监测胃内容物残留量。
2.吞咽功能管理：急性卒中后进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复有助于降低肺炎的发生。
3.选择性消化道净化治疗：在局部使用抗生素杀灭口咽部和胃肠道的条件致病性细菌，避免其移行和易位，来预防重症患者肺炎的发生还需进一步研究。
4.避免预防性应用抗生素。
五、卒中相关性肺炎的综合治疗
1.积极治疗原发病。
2.化痰及痰液引流：应用氨溴索；定时翻身、抬背、变换体位和吸痰；必要时用支气管镜吸引。
3.营养支持：给予易消化、营养丰富的食物或营养液，维持水电解质平衡，不能肠内营养者可以进行肠外营养。
4.治疗低氧血症：给予持续低流量吸氧，必要时行机械通气；动态监测血气分析，最好使氧分在保持在60mmHg以上。
5.对症治疗：体温＞38℃给予退热（药物或物理降温）。补充液体，止咳、平喘。
六、卒中相关性肺炎的抗生素治疗
1.初始经验性抗生素治疗：一旦临床上怀疑卒中相关性肺炎，应该经验性选择抗生素治疗。初始经验性抗生素选择应该考虑到药物的抗菌谱、抗菌活性、药物动力学以及当地流行病学特点等因素。
抗生素选择应该依据患者的严重程度，如果病情严重或者有脓毒症应选用碳青霉烯类抗生素。卒中相关性肺炎经验性抗感染治疗推荐见表1。初始经验性选择抗生素前应该及时留取标本做病原学检查及药敏试验，为进一步调整抗生素应用提供可靠的依据；除上述抗生素的选择方案外，依据当地的流行病学特点选择抗生素也非常重要。
2.给药方法及疗程：推荐初始治疗选用静脉制剂，一旦临床症状改善且胃肠道功能正常即改为口服制剂，疗程最短5d，平均7～10d。对金葡菌、铜绿假单胞菌和不动杆菌感染，传统的10～21d的疗程更为可靠。
3.疗效的判定和经验性抗生素方案的调整：一般通过白细胞计数、体温等指标判断肺炎临床缓解，对于重症肺炎，胸部X线的改善往往滞后于临床指标，用其判断临床有无改善的价值有限。
经有效治疗，48～72h内可显临床疗效，此时不应调整抗生素方案。如果已进行病原学检查，72h后根据病原学结果降阶梯选用窄谱抗生素。
《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》推荐：
1.卒中相关性肺炎是卒中后严重的并发症，应该引起临床工作者的高度重视；
2.尽可能采用病原学诊断的方法，以提高卒中相关性肺炎诊断的准确性；
3.卒中患者应该加强基础护理、无菌操作、消毒隔离防止交叉感染，同时积极治疗原发病以预防卒中相关性肺炎的发生；
4.急性卒中患者应该进行吞咽功能的早期评估、筛查和康复；X线检查是确定喂养管位置的金标准，对于昏迷、镇静或者咳嗽反射减弱/消失的患者进行X线检查可以避免喂养管错位；存在误吸风险的卒中患者最好采用幽门后置管的方式进行喂养；如果没有禁忌证，卒中患者进行肠内营养时床头至少抬高30度；定期监测胃内容物残留量是常用的防止误吸的方法。
5.卒中患者应加强口腔护理，重症卒中患者可选择实施选择性口咽部净化或者选择性消化道净化治疗；
6.不推荐使用全身性抗生素预防卒中相关性肺炎的发生；
7.广谱青霉素-β内酰胺酶抑制剂的复合制剂是经验性治疗卒中相关性肺炎的常用药物；重症患者首选碳青霉烯类抗生素，再根据病原学检查结果采取降阶梯治疗策略。
[本资料由朱明恕主任医师根据《卒中相关性肺炎诊治中国专家共识》（）编写]
（本共识刊登于《中华内科杂志》年第12期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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