甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌（methicillin-resistantstaphylococcusaureus,MRSA）医院相关性和社区相关性感染的重要致病菌之一，自年首次发现以来，其分离率不断增加，年我国10省市14医院临床分离菌耐药性监测（CHINET）结果显示，临床分离出的株金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）中MRSA比例高达51.7%，占革兰阳性球菌的第一位。MRSA医院相关性感染最重要的革兰阳性球菌。而更令人震惊的是近年来世界各地不断报道危及生命的社区获得性MRSA感染，防治形势极为严峻。肺炎是MRSA临床最为常见的感染之一，而不适当的治疗是导致高病死率的重要原因，因此其诊治面临极大的挑战，需要引起重视。
一、MRSA肺炎的定义
呼吸系统MRSA感染主要有社区相关性MRSA医院相关性MRSA肺炎，后者也包括呼吸机相关性肺炎（VAP）和医疗护理相关性肺炎(HCAP)。
CA-MRSA肺炎又称为社区获得性MRSA肺炎，是指肺炎患者在门诊或入院48h内分离出MRSA菌株，并且在1年内无住院或与医疗机构接触史，无MRSA感染或定植史，无留置导管和其他经皮医用装置使用史。
HA-MRSA医院获得性MRSA肺炎，是指患者入院时不存在、入院48h后发生的由MRSA引起的肺实质炎症，是我国MRSA肺炎的主要表现形式。VAP是HAP的特殊形式，是指气管插管48～72h后发生的肺炎。医疗护理相关性MRSA肺炎：⑴近90d内曾住院≥2次者；⑵长期居住在护理院或慢性病护理机构者；⑶近30d内接受过静脉治疗（抗生素、化疗药物）及伤口处理者；⑷在医院或血液透析门诊接受透析治疗者。
MRSA医院获得性菌株的区别日渐模糊，因此有人主张采用社区发病MRSA医院发病MRSA肺炎的名称，而淡化菌株表型的差异。
二、发病率及耐药性
我国尚缺少大样本MRSA感染的发病率和病死率的报道，但MRSA的分离率在不断增加。中国年CHINET监测资料显示，MRSA分离株对头孢菌素（头孢唑啉和头孢呋辛）、庆大霉素、喹诺酮类（左氧氟沙星和环丙沙星）、克林霉素及大环内酯类（红霉素）的耐药率为73.4%～87.9%，而且对利福平的耐药率也超过了50%（58.0%），只有复方磺胺甲噁唑/甲氧苄胺（20.9%）和磷霉素（29.5%）的耐药率较低；没有发现对万古霉素、替考拉宁和利奈唑胺的耐药菌株。同样，呼吸系统分离株的耐药率更为突出。
目前我国CA-MRSA的流行情况及耐药率尚不清楚。在全球CA-MRSA相关感染流行范围不断扩大的趋势下，预期我国CA-MRSA感染者也会逐步增多。
三、诊断
呼吸道中的金葡菌可以无症状定植，也可以引起重症肺炎，结果取决于患者、环境和细菌三者之间的相互影响。
CA-MRSA感染引起的CAP常见以下表现：好发于健康年轻人，多有流感样前驱症状；可以很快出现严重的呼吸系统症状，包括咯血、呼吸急促（＞40次/min）、心动过速（＞次/min）、低血压和高热（体温＞39℃）；表现为迅速进展的肺炎并发展为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）；白细胞明显升高或减少，C反应蛋白升高（＞～g/L）；某些患者可发生脓毒症休克和呼吸衰竭，甚至需要入住ICU接受通气和循环支持。
金葡菌肺炎的胸部影像学改变没有特异性。金葡菌引起的CAP早期表现为小灶性浸润，但可在数小时内迅速进展，可为单侧实变或双侧浸润。与HA-MRSA肺炎相比，CA-MRSA常具有PVL，所以感染后肺部影像学进展迅速，可出现空洞、胸腔积液、气囊肿和气胸等，甚至表现为ARDS的改变。继发性肺炎可表现为以肺外周和基底部位分布为主的多发性结节和空洞病灶，类圆形，可见液平面。但HA-MRSA肺炎和VAP的影像学没有上述表现，在患者病情非常严重、影像学改变进展迅速、对充分抗革兰阴性菌治疗反应不佳时，应考虑MRSA感染的可能。
确诊金葡菌肺炎需要有病原学依据。建议最好能采用非气管镜引导的盲法支气管肺泡灌洗来建立微生物学诊断，血培养对继发性肺炎的诊断价值较高。由于金葡菌常存在于正常人的上呼吸道分泌物中，且患者血培养常显示阴性，所以在应用MRSA针对性抗生素前，充分获得除痰以外的其他呼吸道标本（如气管内标本或胸腔积液）对明确诊断非常重要。
对分离出的细菌首先应根据药敏实验鉴别甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌（MSSA）与MRSA，这一点非常重要，因为对于MSSA感染敏感的β-内酰胺类抗生素的疗效可优于万古霉素等特异性抗MRSA药物。多数HA-MRSA不仅对甲氧西林和所有β-内酰胺类耐药，而且对许多其他抗生素耐药。而CA-MRSA通常仅对β-内酰胺类耐药，对多数其他抗生素敏感。
四、经验性治疗指征
1.CAP：对于因严重CAP住院且有感染CA-MRSA危险因素的患者，当已涵盖苛养菌、非典型致病原，特别是也包括肠杆菌科细菌的治疗无效时，可考虑进行经验性抗MRSA治疗。当病原学检查排除MRSA时应停用经验性治疗。
2.HAP：在肺炎患者具有下列危险因素时应考虑到MRSA感染的可能，需要结合临床表现、影像学改变及呼吸道分泌物镜检结果，必要时选择针对性试验治疗：（1）长期住院特别是长期住ICU，或来自护理院或长期护理机构的患者，或近90d内曾住院≥2次以及在门诊接受化疗、透析和伤口处理者；（2）年龄≥65岁；（3）晚发性VAP，特别是机械通气治疗≥7d；（4）近3个月内接受抗菌药物治疗，特别是应用第三代头孢菌素或氟喹诺酮类；（5）流行性感冒、糖尿病、肾功能衰竭、颅脑创伤、昏迷并发肺炎；（6）下呼吸道分泌物涂片镜检可见革兰阳性球菌；（7）严重脓毒症或脓毒症休克。
五、抗菌药物治疗
对于HA-MRSA、HCA-MRSA肺炎或CA-MRSA肺炎，推荐静脉应用万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁或利奈唑胺治疗。
1.万古霉素：目前依然是治疗MRSA感染的一线治疗药物。成人剂量：通常为1g（或15～20mg/kg），静脉用药，1次/12h，要求谷浓度达到15～20mg/L（AUC/MIC≥）。
2.去甲万古霉素：是我国研制的糖肽类抗菌药物，其作用、不良反应与万古霉素相当。成人剂量：0.8～1.6g/d，静脉用药，分2～4次给药。儿童16～32mg-1/kg·d-1，静脉用药，分2次给药。
3.替考拉宁：其特点与万古霉素类似，需要给予负荷剂量。成人剂量：负荷剂量mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/12h，连用3个剂量；维持剂量mg（或6mg/kg），静脉用药，1次/d。儿童剂量：2个月以上的儿童，负荷剂量为10mg/kg，静脉用药，1次/12h，连用3个剂量。维持剂量：严重感染和中性粒细胞减少者10mg/kg，中度感染者6mg/kg，静脉或肌肉注射，1次/d。
4.利奈唑胺：具有更好的药代动力学特征，尤其对危重患者，口服生物利用度高（90%）。成人剂量：mg，静脉或口服，1次/12h。12岁以下儿童剂量为10mg/kg，静脉或口服，1次/8h，总剂量不超过mg/次。
MRSA肺炎的抗感染疗程需根据感染的严重程度决定，通常为7～21d，但一般不推荐短疗程。如果同时有心内膜炎和（或）骨髓炎，疗程需要4～6周。
对于并发脓胸的MRSA肺炎患者，抗MRSA治疗的同时应进行胸腔引流。对于确诊或可疑金葡菌严重脓毒症和坏死性肺炎，均应考虑静脉应用免疫球蛋白治疗，给药剂量为2g/kg，若未达到满意疗效可重复给药。除抗感染治疗外，营养支持、对症处理等对于MRSA肺炎的治疗也非常重要。
六、MRSA感染的预防
对于MRSA肺炎患者，必要时应进行床边隔离或收入单间病房。对MRSA患者进行诊疗时，医护人员应尽量戴一次性口罩和手套并穿隔离衣。
万古霉素胃肠道给药，但考虑到对阳性球菌的抗生素选择性压力，不赞成常规使用。
皮肤软组织损伤携带或可能感染MRSA的患者进行治疗或清除细菌时，如果是莫匹罗星敏感的MRSA，推荐在全身应用敏感抗菌药物的前提下，局部使用莫匹罗星。
有MRSA定植或感染史或有MRSA定植高风险的需要手术（如心脏瓣膜置换，髋关节置换）的患者，可应用糖肽类单独或联合其他药物预防。糖肽类也可用于MRSA携带者或家庭成员有高MRSA流行患者的预防。
﹝本资料由朱明恕主任医师根据《甲氧西林耐药的金黄色葡萄球菌肺炎诊治与预防专家共识》（）编写﹞
（本共识刊登于《中华结核和呼吸杂志》年第10期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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