免疫性肺炎怎么办？能用中药调理吗？
医学指导/世界中医药学会联合会癌症姑息治疗研究专业委员会会长、CSCO中西医结合专业委员会副主任委员、广州中医院副院长林丽珠教授
文/陈壮忠
问
大夫：
我老伴今年68岁，以前有吸烟，还有高血压，胃也不是很好。很不幸的是，年5月查出左肺低分化鳞癌，属于晚期，5~8月对左肺、左锁骨下淋巴结作了放疗；9-10月用了白蛋白结合紫杉醇+卡铂+可瑞达化疗。11月再次出现咳嗽，活动后气促明显，复查CT的时候医生说可能是免疫性肺炎，那个可瑞达不能再用了，需要抗炎治疗，近2个月来反复用头孢西汀钠、强的松、日达仙等治疗后，效果不明显，仍时有气促不适，活动后明显，容易感冒，食欲不好，人消瘦到45公斤（原来60公斤），十分怕冷。请问一下，免疫性肺炎可直接吃什么药或什么方子有所帮助？
江苏李读者
答
免疫检查点抑制剂（Immunecheckpointinhibitors,ICIs）已应用于临床实践，并在多种人类恶性肿瘤中获得了显著的治疗益处。这些药物虽然可以增强人体的抗肿瘤免疫反应，但可能会导致免疫相关不良事件（immune-relatedadverseevents,irAEs）发生。尽管免疫性肺炎（checkpointinhibitorpneumonitis,CIP）的临床发病率较低，但在某些严重的情况下，可能会导致免疫治疗的延迟或终止以及与治疗相关的死亡。自年以来，已报告的CIP案例数量不断增加，这归因于对ICI的批准和使用的增加，对CIP的进一步了解已成为临床医师亟需解决的问题。
究竟什么是免疫性肺炎？
免疫检查点抑制剂（ICIs）可以通过阻断T细胞的抑制性信号通路来恢复人体的抗肿瘤免疫反应，并促进T细胞介导的肿瘤细胞清除。当免疫抑制剂起作用时，抑制信号由程序性细胞死亡配体1（PD-1）与其表达的两个特定配体结合而介导，程序性细胞死亡配体1（PD-L1）和程序性细胞死亡配体2（PD-L2）表达以及与抗原呈递细胞（APC）上的B7-1（CD80）和B7-2（CD86）分子结合的肿瘤细胞以及与细胞毒性T淋巴细胞相关的蛋白4（CTLA-4）。近年来，由PD-1抑制剂、PD-L1抑制剂和CTLA-4抑制剂组成的ICI免疫疗法已成为晚期恶性肿瘤的重要治疗策略。
随着免疫抑制剂药物的广泛应用，与免疫相关的不良事件（irAEs）也有所增加，主要包括疲劳、皮肤毒性、结肠炎、肝炎、甲状腺炎和肺炎。irAEs的程度通常从轻度到中度，但也存在严重的不良反应，危及患者的生命，例如免疫相关性肺炎、肾炎和心肌炎等等。
现在，将由ICIs诱发的肺炎称为免疫性肺炎（CIP）。尽管CIP很少见，但预后较差。个体对药物的反应，既往或者同时接受放射线的治疗，肺部原有病变如肺炎、气管炎、慢性支气管炎、哮喘、慢性阻塞性肺部疾病以及再次放射治疗等均易促进免疫性肺炎的发生。某些药物亦可能加重肺部的免疫治疗反应。此外，男性、吸烟史和早期多线治疗是引起免疫性肺炎的潜在危险因素，而且与CIP对类固醇治疗反应差有关。然而，由PD-1抑制剂引起的CIP的发生似乎与ICIs的剂量和患者的年龄没有显着关系。
免疫性肺炎有哪些症状？
免疫性肺炎轻者无症状，多于免疫治疗后2～3周出现症状，最常见表现为呼吸困难和咳嗽，发热和胸痛较少见。三分之一的患者在肺炎发作时无症状。咳嗽主要是表现为刺激性、干性咳嗽，有时伴有气急、心悸和胸痛，活动后明显，不发热或低热、偶有高热。容易因产生呼吸道感染而加重呼吸道症状。
根据肺炎不同的影像学特征分为5种类型：隐源性机化性肺炎、磨玻璃影、间质性、超敏性、未特殊说明的肺炎。免疫性肺炎需与肺部感染、肿瘤淋巴管扩散、肿瘤肺部进展及弥漫性肺泡出血相鉴别。
为预防免疫性肺炎的发生，应严格掌握药物的适应证，应严密观察患者有无呼吸道症状及体温升高，特别是对于吸烟者、有慢性阻塞性肺疾病者或者接受放射治疗的病人。如有异常，及时复查血常规、痰培养、X线/CT。
治疗方法主要是对症治疗，在对药物的选择上，还是需要做好规范用药。
第一，对于免疫性肺炎，首选高剂量静脉注射糖皮质激素。
第二，激素减量一定要逐步(＞4周，有些需要4-6周甚至更长时间)，不能突然停药，很容易复发。
第三，在长期使用激素时，一定要注意预防长期使用激素引起的并发症。如预防卡式肺孢子菌肺炎、真菌感染、消化道出血、股过头坏死等。
第四，在不能确定是免疫性肺炎时可进行经验性抗感染治疗。
第五，≥3级不良反应时，如激素使用未见缓解，可加用其他免疫抑制剂如英夫利昔单抗等进行治疗。
第六，给予氧气吸入能改善低氧血症。
免疫性肺炎在免疫检查点抑制剂使用中是一种发病率较低但若不及时治疗容易致命的不良反应。在临床上，需要做到早发现，早处理，规范用药，使患者及时获得更好的转归。
中医如何治疗免疫性肺炎？
由于免疫性肺炎是近几年才发现，而且发病比较隐匿，所以目前中医对该病的认识也在逐步深入。治疗上，万变不离其宗，就是要综合应用整体观念、辨证治疗的中医治病原则。特别要重视患者的病史，详加观察，及时针对诊治。
中医认为本病肺络受损，肺的宣发与肃降功能失调，产生咳喘气促、呼吸困难，甚至紫绀等症状。本病属本虚标实，脾气虚、肺气虚、血瘀、痰湿、药毒是其基本病机，治疗主要是辨证论治，根据不同阶段采取健脾益气、滋养肺卫、活血化瘀、祛痰利湿、清肺解毒等治法。治疗时可根据患者的体质，酌情配伍，常用药物有：党参、黄芪、麦冬、桂枝、紫苏、沙参、玄参、麦冬、天冬、百合、川贝母、鱼腥草、北杏、桔梗、丹参、半夏、石斛、西洋参、人参、枇杷叶、竹茹、竹叶、天花粉、知母、玉竹、陈皮、茯苓、猫爪草等等。出现咯血者，可酌加仙鹤草、白芨、花蕊石、阿胶(烊化)、三七、生地、藕节等等。
药物治疗同时，食疗增强疗效
鹧鸪北杏雪梨汤：鹧鸪一只，北杏12克，川贝6克，雪梨2个。鹧鸪去毛及内脏，洗净切成块。北杏仁、川贝清水洗干净。雪梨削去外皮，切成数块。然后将此四物一起放入锅内，加适量清水，慢火熬至各物熟烂，和盐调味，食鹧鸪肉和雪梨，饮汤。功能养肺祛痰、补虚止咳，适用于干咳短气、形体虚衰者。
无花果鱼腥草汤：无花果50克（干品），鱼腥草30克，猪瘦肉克。猪瘦肉切细，鱼腥草切成段。将无花果、鱼腥草、瘦肉一起加入适量清水，慢火煮1小时，去鱼腥草，调味服食。功能清热解毒、润肺祛痰。适用于咳嗽痰壅伴热结便秘者。
百合田七猪肺汤：百合50克，田七6克，猫爪草15克，玉竹30克，猪肺~克。田七打碎，百合、猫爪草、玉竹洗净备用，将猪肺切成片状，用手挤洗去猪肺气管中的泡沫，放入细盐约半茶匙，搓匀，淘洗干净，然后与百合、猫爪草、田七、玉竹一起放入锅中，加适量清水，煮至各物熟烂，饮汤或佐膳。本方具有解毒养肺、祛瘀补虚之功效。适用于干咳无痰、甚至咳嗽伴有胸痛、失眠、形体虚弱者。
家庭护理非常重要
如果患者出现免疫性肺炎，家属要注意做好家庭护理工作。每天要观察患者体温和血压变化，记录下来，复诊时供医生参考；要注意观察病人的呼吸次数及深浅情况，如病人出现口唇紫绀、呼吸困难时应取半卧位，给予氧气吸入；要注意病人咳嗽的变化和伴随症状，对有痰不易咳出者，可由下往上轻拍背部帮助排痰，如病人干咳不能入睡时，可口服可待因止咳；要注意定时更换衣服、床单、被褥，保持口腔清洁，增加病人抗病能力，预防交叉感染。
另外，无论病人，还是家属，吸烟者一定要戒烟。如果症状严重或者缓解不明显者，医院就诊，早点处理好各种症状。对于中重度的免疫性肺炎一定要中西医结合治疗。
李读者老伴病属晚期（多处转移），病情比较复杂，基础病较多（血压控制不理想，又有胃病），炎症控制不理想（病程较长），可以尝试上述方法配合治疗；但如果症状缓解不明显，还是及时带上具体的病历资料，到正规医疗机构找有经验的医生辨证论治，针对病情选择具体用药，千万不要偏信某一偏方延误病情。
专家简介
林丽珠，广州中医院副院长，医学博士，教授，主任医师，博士生导师，博士后导师。擅长中医、中西医结合治疗中晚期恶性肿瘤，长期致力于肺癌、肝癌、结直肠癌等恶性肿瘤的基础与临床研究。
出诊时间及地点：周一下午、周三上午，广州中医院门诊南楼4楼岭南名医2诊室。
作者简介
陈壮忠，肿瘤中心主治医师，师从林丽珠教授，广东省医学会医学科普分会第七届委员会委员，擅长肺癌、肝癌、结直肠癌、鼻咽癌等常见肿瘤及疑难疾病的中西医结合治疗与防治，重视肿瘤患者及家属的调护。
出诊时间及地点：周五下午，广州中医院门诊大楼4楼肿瘤科门诊1诊室。
林丽珠教授
著名中医肿瘤学家及中西医结合临床肿瘤学家，现为广州中医院副院长，广东省总工会副主席（兼职），医学博士、教授、博士生导师，广东省医学领军人才，全国先进工作者，党的十九大代表，广东省名中医，中国好医生，全国最美中医，享受国务院政府特殊津贴专家。国家临床重点专科、全国中医肿瘤重点专科学术带头人，国家药物临床试验机构肿瘤专业负责人，广东省重点学科中西医结合（临床）学科带头人。兼任世中联癌症姑息治疗研究专业委员会会长，中国民族医药学会肿瘤分会会长，中国临床肿瘤学会（CSCO）中西医结合专家委员会副主任委员，中国中西医结合学会肿瘤专业委员会副主任委员，中国药学会中医肿瘤药物与临床研究专业委员会副主任委员，广东省中医药学会肿瘤分会主任委员，南方中医肿瘤联盟主席等。
从事中医、中西医结合医教研工作临床30多年，对中晚期肿瘤患者的治疗具有丰富的临床经验,其主攻病种为肺癌、肝癌、肠癌、妇科肿瘤等，倡导以中为主，西为中用，临床治疗注重整体观念，以人为本，强调生存时间与生活质量并重的理念并取得良好的临床效果。长期致力于中医药治疗肺癌的临床与基础研究，主持国家“十五”攻关项目、“十一五”支撑计划、国家自然科学基金及其他项目二十多项，相关研究获得广东省科技进步一等奖、教育部科学技术进步一等奖等省部级多项奖励。发表学术论文多篇，其中SCI50多篇，主编或参编专著20余部。
出诊安排：广州中医院门诊南楼四楼名医门诊2诊室（周一下午，周三上午），有关其他出诊信息可咨询林丽珠劳模创新工作室
用
