本文翻译：精E求精译制组（刘丹瑜，刘洋，宋晓，宋良，付阳阳，孙峰）
年《criticalcaremedicine》杂志（1月17日）与《IntensiveCareMedicine》杂志（1月18日）联合刊登了最新版的年国际脓毒症休克指南——《SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:》。
本文对比了版脓毒症休克指南与版指南关键内容的变更，针对急危重症医务工作者，旨在帮助他们传递并掌握最新消息。
本文仅作为简单总结，欲了解更多详细信息和参考资料，请阅读全文《SurvivingSepsisCampaign:InternationalGuidelinesforManagementofSepsisandSepticShock:》。
▍早期复苏
1.对脓毒症引起组织低灌注的患者（即经过初始快速补液后持续低血压或者血乳酸浓度≥4mmol/L），推荐进行程序化、定量的复苏。
最初复苏6小时治疗目标：
（1）中心静脉压（CVP）8~12mmHg；
（2）MAP≥65mmHg；
（3）尿量≥0.5ml/kg/h；
（4）中心静脉（上腔静脉）血氧饱和度（ScvO2）≥70%或混合静脉血氧饱和度≥65%（1C）。
2.对乳酸水平升高的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标（2C）。
1.脓毒症和脓毒性休克均为医疗急症，推荐早期进行治疗和复苏（BPS）。
2.推荐对脓毒症引起的低灌注患者进行复苏，在最初3小时内至少静脉输注30mL/kg的晶体液（强烈推荐，低证据质量）。
3.推荐早期液体复苏后，需反复评估血流动力学指标以指导后续液体复苏。
附注：反复评估包括全面的临床检查、可获取的生理指标（心率、血压、动脉血氧饱和度、呼吸频率、体温、尿量等等）以及其他无创或有创的可监测的指标。
4.推荐对临床检查不能明确诊断的患者，采用血流动力学监测（如心功能评估）来判断休克类型（BPS）。
5.建议在情况允许时，相较于静态指标，尽可能应用动态指标预测容量反应性（弱推荐，低证据质量）。
6.推荐对于需要应用血管活性药物治疗的脓毒性休克患者，平均动脉压的初始目标为65mmHg（强推荐，中等证据质量）。
7.建议对于以乳酸水平升高作为低灌注指标的患者，以乳酸水平降至正常作为复苏目标（弱推荐，低证据质量）。
▍脓毒症的筛查及质量改进
1.推荐对有潜在感染的危重病患者进行常规筛查，以提高脓毒症的早期识别和早期治疗（1C）。
2.对严医院为基础的医疗行为改进（UG）。
1.医院及医疗系统对急危重症患者进行医疗行为改进，包括对急症、高危患者进行脓毒症筛查（BPS）。
▍诊断
1.推荐在不显著延误（＞45min）抗微生物治疗的情况下，用药前获取恰当的血培养标本（1C）。为了更好地明确致病微生物，推荐在抗微生物治疗前，至少采集2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本，至少1份经皮穿刺留取，1份经导管留取，除非导管为近期（＜48h）留置（1C）。
2.鉴别侵袭性念珠菌感染感染病因时，如果可行，建议使用1，3-β-D-葡聚糖（2B）、甘露聚糖和抗甘露聚糖抗体检测（2C）。
3.影像学检查促进确诊潜在感染灶（UG）。
1.推荐对怀疑脓毒症或脓毒性休克的患者，在不延误抗微生物治疗的情况下，用药前获取恰当的微生物标本（包括血培养）（BPS）。
附注：恰当的微生物标本一直必须包括至少2份血培养（需氧培养及厌氧培养）标本。
▍抗微生物治疗
1.推荐在脓毒性休克（1B）以及不伴有休克的严重脓毒症（1C）确诊1小时内，静脉使用有效的抗微生物治疗。
2.推荐初始经验性抗感染治疗应包括可以覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物，并保证充分的组织渗透浓度（1B）。
3.推荐每日评估抗微生物制剂是否有降阶梯的可能（1B）。
4.建议采用低水平降钙素原或类似的生物标志物，辅助临床医生对那些最初疑似脓毒症而无相应感染证据的患者停止经验性抗菌药物治疗（2C）。
5.建议应用经验性联合用药治疗中性粒细胞减少的严重脓毒症（2B）和难治性多重耐药菌如不动杆菌和假单胞菌感染患者（2B）。对有呼吸衰竭和脓毒性休克的严重感染患者，建议应用广谱β-内酰胺类联合氨基糖苷类或氟喹诺酮类药物治疗铜绿假单胞菌（2B）。同样建议应用β-内酰胺类联合大环内酯类药物治疗肺炎链球菌感染的脓毒性休克患者（2B）。
6.对严重脓毒症患者，建议经验性联合治疗不超过3~5天。一旦病原菌的药敏确定，应立即降阶梯到最恰当的单药治疗（2B）。
7.建议抗微生物治疗疗程一般为7~10天。对临床治疗反应慢、感染病灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症、一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程（2C）。
8.建议对病毒源性的严重脓毒症或脓毒性休克患者尽早开始抗病毒治疗（2C）。
9.建议对非感染原因造成的严重炎症状态的患者，不使用抗微生物制剂（UG）。
1.推荐一旦识别后尽早静脉使用抗微生物治疗，对脓毒症或脓毒性休克患者，确诊1小时内，静脉使用有效的抗微生物治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.推荐初始经验性广谱抗感染治疗应覆盖所有可能的致病微生物（细菌和/或真菌或病毒）的一种或多种药物（强推荐，中等证据质量）。
3.推荐对于病原学明确、药敏结果明确和/或临床症状体征明显改善的患者，针对性用药（BPS）。
4.推荐对非感染原因造成的严重炎症状态的患者，不持续全身使用抗生素（例如，重症胰腺炎、烧伤）（BPS）。
5.推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，抗微生物药物剂量需根据公认的药代动力学/药效学原则及每种药物的特性进行调整优化（BPS）。
6.建议对于脓毒性休克患者，早期进行针对最可能细菌病原体的经验性联合治疗（至少使用两种类型抗菌药物）（弱推荐，低证据质量）。
7.建议对于大多数其他严重的感染，包括菌血症和不合并休克的脓毒症，不常规应用联合治疗（弱推荐，低证据质量）。
评价：这并不妨碍联合用药扩展抗微生物活性。
8.推荐对于中性粒细胞减少的脓毒症/菌血症患者，不常规进行联合用药治疗（强推荐，中等证据质量）。
评价：这并不妨碍联合用药扩展抗微生物活性。
9.推荐若联合药物治疗脓毒性休克，在临床改善和/或感染解除时，降阶梯并停止联合药物治疗。本条对于目标性（培养阳性的感染）和经验性（培养阴性的感染）联合治疗均适用（BPS）。
10.建议对于大多数脓毒症或脓毒性休克相关的严重感染，抗微生物疗程为7~10天（弱推荐，低证据质量）。
11.建议对临床反应慢，感染灶未完全清除、金黄色葡萄球菌菌血症，一些真菌和病毒感染，或包括粒细胞减少在内的免疫缺陷患者，可适当延长治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。
12.建议对于某些患者，尤其经解除感染灶后临床症状迅速改善的腹腔内感染、泌尿系脓毒症和非复杂性肾盂肾炎，可适当缩短治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。
13.推荐对于脓毒症或脓毒性休克患者，每日评估抗微生物制剂是否有降级可能（BPS）。
14.建议监测脓毒症患者的降钙素原水平，以辅助缩短抗微生物治疗疗程（弱推荐，低证据质量）。
15.建议对于初始疑似脓毒症而无相应感染证据的患者可监测降钙素原水平，以判断是否停止经验性抗菌药物治疗（弱推荐，低证据质量）。
▍感染源控制
1.寻找并明确需要紧急处理的特殊解剖部位的感染灶，诊断应尽快确立或除外，如果可行，应在确立诊断的第一个12小时内处理病灶（1C）。
2.当胰周组织坏死确定为可能的感染源时，最好在存活组织与非存活组织有确定性分界时再进一步处理（2B）。
3.对于严重脓毒症患者，需要控制感染源，首选有效且创伤最小的操作（如经皮脓肿引流优于手术引流）（UG）。
4.当血管植入物成为可能的脓毒症或脓毒性休克的病因时，在建立新的血管通路后，立即去除可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物（UG）。
1.我们推荐对于脓毒症性休克患者，要尽快明确或除外需要紧急处理的特殊解剖部位的感染源，任何控制感染源的药物或操作需要尽快实施（BPS）。
2.我们推荐在建立新的血管通路后，立即去除可能引起脓毒症或脓毒性休克的血管内植入物（BPS）。
▍液体治疗
1.晶体液可以作为严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏的首选药物（1B）。
2.不建议羟乙基淀粉作为严重脓毒症和脓毒性休克液体复苏的药物（1B）。
3.当严重脓毒症和脓毒性休克患者需要大量晶体液时，可加用白蛋白（2C）。
4.对于由低血容量引起的组织低灌注的补液量可能需要至少30ml/kg的晶体液量（这部分包括等量的白蛋白液），对于某些患者可能需要更多的液体量和更快的输注速度（1C）。
5.持续输液时，应进行补液试验。不论采用动态参数还是静态参数，只要血流动力学指标好转，就继续输液（UG）。
1.我们推荐在持续输液改善血流动力学过程中进行补液试验（BPS）。
2.我们推荐晶体液可以用于脓毒症或脓毒性休克患者的起始液体复苏和进一步容量置换（强推荐，中等质量证据）。
3.我们推荐使用平衡晶体液或生理盐水用于脓毒症或脓毒性休克患者的液体复苏（弱推荐，低质量证据）。
4.对于脓毒症或脓毒性休克患者的起始液体复苏和后续的容量替代，当需要输注大量晶体液时，推荐晶体液联合白蛋白（弱推荐，低质量证据）。
5.我们不推荐使用羟乙基淀粉作为脓毒症或脓毒性休克患者的容量替代药物（强推荐，高质量证据）。
6.在脓毒症或脓毒性休克患者复苏阶段，比起明胶，我们更推荐晶体液（弱推荐，低质量证据）。
▍血管活性药物
1.升压治疗的初始目标是维持平均动脉压（MAP）达到65mmHg（1C）。
2.去甲肾上腺素是首选升压药（1B）。
3.必要时可加用肾上腺素（联合或替代去甲肾上腺素）维持足够的血压水平(2B)。
4.为了提升MAP或降低去甲肾上腺素用量，可加用血管加压素0.03U/min(UG)
5.低剂量血管加压素不建议作为脓毒症引起的低血压的单一起始升压药，血管加压素剂量超过0.03~0.04U/min用于挽救性治疗（其他升压药物不能实现足够的MAP）（UG）。
6.在特定患者（如心动过速风险低，伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为去甲肾上腺素以外的辅助升压药（2C）。
7.苯肾上腺素不推荐作为常规脓毒性休克药物，除非在以下情况（1C）：
（a）与去甲肾上腺素相关的严重心律失常；
（b）心输出量高但血压持续低；
（c）联合使用正性肌力/升压药和小剂量血管加压素仍不能达到MAP目标
8.低剂量多巴胺不作为肾功能保护药物（1A）。
9.有条件时，所有使用升压药的患者都推荐动脉导管置入（UG）。
10.对于心脏充盈压升高以及低心排的心功能障碍患者，或者尽管足够的血管内容量及MAP，仍有低灌注体征的患者，可以使用多巴酚丁胺（最大剂量20ug/kg/min）或联合血管活性药物（如果在使用）。
11.不使用任何手段将心指数提高到高于正常的水平（1B）。
1.推荐去甲肾上腺素作为首选升压药（强推荐，中等质量证据）。
2.推荐血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）或肾上腺素（弱推荐，低质量证据）联合去甲肾上腺素提升平均动脉压至目标值，或加用血管加压素（最大剂量0.03U/min）（弱推荐，中等质量证据）以减少去甲肾上腺素的剂量。
3.推荐在特定患者（如心动过速风险低且伴有绝对或相对心动过缓的患者）中使用多巴胺作为除去甲肾上腺素以外的辅助升压药（弱推荐，低质量证据）。
4.不推荐使用小剂量多巴胺作为肾保护药物（强推荐，高质量证据）。
5.推荐在给予足量液体负荷且使用升压药物后仍然存在持续性低灌注的患者中使用多巴酚丁胺（弱推荐，低质量证据）。
6.推荐有条件时，对于所有使用升压药者均尽快置入动脉导管进行监测（弱推荐，极低质量证据）。
▍皮质激素
1.在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中不建议使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松mg。
2.不应通过肾上腺皮质激素刺激试验来筛选需要使用氢化可的松的感染性休克患者（2B）。
3.在已经使用激素的患者中，氢化可的松应在不再需要使用升压药后减停(2D)
4.不存在休克时，不应使用氢化可的松治疗脓毒症（1D）。
5.在给予氢化可的松时应连续给药（2D）。
1.不推荐在充分液体复苏及升压药治疗可以维持血流动力学稳定的患者中使用静脉氢化可的松。如果血流动力学目标不能达成，可每日静脉使用氢化可的松mg（弱推荐，低质量证据）。
▍血液制品
1.一旦组织低灌注解决，除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况，只有血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞，使之提高到成人70~90g/L（1B）。
2.不推荐使用促红细胞生成素治疗严重脓毒症相关贫血（1B）。
3.如果没有活动性出血和计划性有创操作时，不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（2D）。
4.不应使用抗凝血酶治疗严重脓毒症或脓毒性休克患者（1B）。
5.对于严重脓毒症患者，没有明显活动性出血，当血小板10×/L时预防性输注血小板。有高度出血风险的患者，当血小板20×/L预防性输注血小板。对于有活动性出血、手术或有创操作的患者，可以将血小板提升至≥50×/L（2D）。
1.推荐成人只有血红蛋白浓度70g/L时才输注红细胞，但需要除外心肌缺血、严重低氧或急性出血等特殊情况（强推荐，高质量证据）。
2.我们不推荐使用促红素治疗脓毒症相关贫血（强推荐，中等质量证据）。
3.如果没有活动性出血和计划性有创操作时，我们不推荐输注新鲜冰冻血浆纠正凝血功能异常（弱推荐，极低质量证据）。
4.对于血小板10×/L且没有明显活动性出血或血小板20×/L且有高度出血风险的患者，我们推荐预防性输注血小板；对于有活动性出血、手术或有创操作的患者，可将血小板提升至≥50×/L（弱推荐，极低质量证据）。
▍免疫球蛋白
1.对于严重脓毒症及脓毒性休克的成人患者，不推荐静脉用免疫球蛋白（2B级）。
1.在脓毒症及脓毒性休克的患者中，我们不建议静脉使用免疫球蛋白（弱推荐，低证据质量）
▍血液净化
1.不适用。
1.血液净化技术的使用，我们无相关推荐。
▍抗凝
1.不适用。
1.对于脓毒症以及脓毒性休克患者，我们不建议使用抗凝血酶治疗（强推荐，中等证据质量）。
2.脓毒症或者脓毒性休克患者中，对于血栓调节蛋白或者肝素的使用，我们无相关推荐。
▍机械通气
1.在脓毒症诱导的ARDS患者中，目标潮气量6ml/kg理想体重(1A级vs12ml/kg)
2.ARDS患者应测量平台压，行正压通气时，初始平台压上限应≤30cmH2O（
1B级）。
3.应用正呼气末正压（PEEP）避免呼气末肺泡萎陷（肺不张）（1B级）。
4.脓毒症相关的中度或重度ARDS患者，应采用较高而不是较低水平的PEEP策略（2C级）。
5.严重顽固性低氧血症的脓毒症患者应采用肺复张通气策略（2C级）。
6.脓毒症诱导的ARDS患者，如PaO2/FiO2≤mmHg，有经验的可以采用俯卧位通气（2B级）。
7.机械通气的脓毒症患者保持床头抬高30-45度，以减少误吸的风险，并防止呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生（1B级）。
8.少数脓毒症诱导的ARDS患者，经仔细评估无创面罩通气（NIV）利弊，认为利大于弊的，可使用NIV（2B级）。
9.机械通气的严重脓毒症患者撤机方案，满足以下条件：
a）可唤醒的；
b）血流动力学稳定（无血管活性药物）；
c）没有新的潜在严重的情况；
d）低通气量和呼气末正压需求；
e）可以安全地行低FiO2面罩或鼻导管吸氧，可规律的进行自主呼吸试验。如果自主呼吸试验成功，应考虑拔管（1A级）。
10.不推荐脓毒症诱导的ARDS患者常规使用肺动脉漂浮导管（1A级）。
11.没有组织灌注不足证据的脓毒症诱导的ARDS患者应采取保守而不是开放的液体治疗策略（1C级）。
12.如果没有支气管痉挛等具体的适应症，一般不使用β2受体激动剂治疗脓毒症诱导的ARDS（1B级）。
1.在成人脓毒症引起的ARDS患者中，我们推荐使用目标潮气量6ml/Kg理想体重（强推荐，高证据质量），而不是使用12ml/Kg的潮气量。
2.在成人脓毒症引起的严重ARDS患者中，我们推荐平台压的上限目标为30cmH2O（强推荐，中等证据质量）。
3.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，相较于低PEEP，我们建议较高的PEEP（弱推荐，中等证据质量）。
4.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者中，我们建议使用肺复张手法（弱推荐，中等证据质量）。
5.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，如PaO2/FiO，我们推荐使用俯卧位，而不是仰卧位（强推荐，中等证据质量）。
6.在成人脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐使用高频振荡通气（强推荐，中等证据质量）。
7.在脓毒症诱导的ARDS患者中，关于无创通气的使用，我们无相关推荐。
8.在成人脓毒症诱导的严重ARDS患者，如PaO2/FiO，我们建议神经肌肉阻滞剂使用不超过48h（弱推荐，中等证据质量）。
9.在明确的脓毒症诱导的ARDS患者中，若无组织低灌注的证据，我们推荐使用保守的液体治疗策略（强推荐，中等证据质量）。
10.在成人脓毒症诱导的ARDS患者，若无支气管痉挛，我们不推荐使用β2受体激动剂（强推荐，中等证据质量）。
11.在脓毒症诱导的ARDS患者中，我们不推荐常规使用肺动脉漂浮导管（强推荐，高证据质量）。
12.在成人脓毒症诱导的呼吸衰竭，而无ARDS的患者中，我们建议使用低潮气量通气（弱推荐，低证据质量）。
13.我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，床头抬高30~45度，以减小反流误吸风险，并预防VAP的发生（强推荐，低证据质量）。
14.对于机械通气的脓毒症患者，在计划脱机前，进行自主呼吸试验（强推荐，高证据质量）。
15.对于脓毒症诱导的呼吸衰竭患者，在可以耐受脱机的情况下，我们推荐使用脱机方案（强推荐，中等证据质量）。
▍镇静与镇痛
1.对于机械通气的脓毒症患者，尽量最小化持续或者间断性镇静，达到特定的滴定目标（1B级）。
2.由于长期应用神经肌肉阻滞剂停药后有后续效应风险，对于无ARDS的脓毒症患者，神经肌肉阻滞剂（NMBAs）应尽量避免使用。如果NMBAs必须维持，无论是间歇应用还是连续输注，应通过肌松监测判断阻滞深度（1C级）。
3.PaO2/FiOmmHg的早期脓毒症ARDS患者可不超过48小时的短期使用NMBA（2C级）。
1.我们推荐，对于机械通气的脓毒症患者，尽量最小化的持续性或者间断性镇静，达到特定的滴定目标（BPS）。
▍血糖控制
1.对于ICU严重脓毒症患者，采用基于标准流程的血糖管理策略，连续的血糖水平mg/dL时，启动胰岛素治疗。该策略的控制目标是血糖上限≤mg/dL，而不是≤mg/dL（1A级）。
2.每1~2个小时监测一次血糖值，直到血糖水平和胰岛素输注率稳定，然后改每4小时监测一次（1C级）。
3.应谨慎判读床旁即时检验的毛细血管血糖水平，因为这种检测方法可能无法准确估计动脉血或血浆血糖水平。
1.对于ICU脓毒症患者，我们推荐采用基于标准流程的血糖管理策略，在连续两次血糖mg/dL时，启动胰岛素治疗。该策略的目标是血糖上限≤mg/dL，而不是≤mg/dL（强推荐，高证据质量）。
2.对于进行胰岛素输注治疗的患者，我们推荐每1~2h对血糖进行监测，直至血糖水平及胰岛素输注率稳定，然后改每4h血糖监测（BPS）。
3.我们推荐，谨慎对待床旁即时获得的毛细血管血糖值，因为这种测量方法可能无法准确地估计动脉血或者血浆血糖水平（BPS）。
4.如果患者有动脉置管，我们建议采集动脉血，而不是用血糖仪采集毛细血管血（弱推荐，低证据质量）。
▍肾脏替代治疗
1.连续肾脏替代治疗和间歇性血液透析对严重脓毒症伴急性肾衰患者是等效的（2B级）。
2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，采用连续肾脏替代治疗方案，以便于液体平衡管理（2D级）。
1.对于脓毒症伴有急性肾损的患者，我们建议连续或间断的肾脏替代治疗（RRT）（弱推荐，中等证据质量）。
2.对于血流动力学不稳定的脓毒症患者，我们建议采用连续治疗方案（CRRT），以便于液体平衡管理（弱推荐，极低证据质量）。
3.在脓毒症伴急性肾损害的患者中，对于存在肌酐升高或少尿，而无其他明确的透析指征的情况下，我们不建议使用RRT（弱推荐，低证据质量）。
▍碳酸盐治疗
1.对于低灌注所致的乳酸血症且pH≥7.15，不使用碳酸氢钠以改善血流动力学或降低血管加压药用量（2B级）。
1.我们建议不要使用碳酸氢钠来改善低灌注所致的pH≥7.15的乳酸血症患者的血流动力学或降低血管加压药用量（弱推荐，中等证据质量）。
▍静脉血栓栓塞（VTE）的预防
1.严重脓毒症患者每天接受静脉血栓栓塞（VTE）的药物预防（1B级）。包括皮下低分子量肝素（LMWH）（与每日两次普通肝素[UFH]相比为1B级，与每日三次UFH相比为2C级）。如果肌酐清除率30mL/min，使用达肝素（dalteparin）（1A级）或低肾脏代谢的其他形式的LMWH（2C级）或UFH（1A级）。
2.尽可能结合药物治疗和间歇性气压装置（intermittentpneumatic
