我是如何诊治肺炎的2如何应用数据

上期我们通过一个病例介绍了鹦鹉热衣原体肺炎（《我是如何诊治肺炎的？（1）—兼谈肺炎诊治的临床思维》），以往由于国内采用的是检测抗体的方法来诊断衣原体肺炎，但受制于抗体敏感性低的原因，印象中在年医院从来没有诊断过鹦鹉热。即使到现在，据我了解，诊断鹦鹉热的病例呈现出两极化的情况，医院诊断例数多，医院遇到过个例，医院至今仍未诊断过。因此提起鹦鹉热很多人尚不了解，而且同样是非典型病原体，衣原体肺炎和军团菌肺炎以及支原体肺炎有什么不同呢？如何区分这些疾病呢？

其实诊断肺炎，除了个别病原体会有一些特征性表现，很多病原体感染单从影像学上看是不容易被区分出来的，一定要结合流行病学史、临床症状、实验室检查综合来判断。

非典型肺炎通常是指某些常规细菌培养无法培养出病原体所引起的肺炎，这些病原体由于是细胞内寄生的微生物，所以以往是通过抗原抗体检测技术来间接证实的，而随着二代测序技术的发展，我们能够获得直接证据，并且使我们有机会对这些病人进行归纳总结。

我有幸和全国各地超过10家医院的同道合作，收集整理了45例鹦鹉热病例进行分析，希望能给同道们一些启示。

（1）人口学特征：45例患者中男性28例，女性17例，年龄从40-82岁不等，平均年龄57.09±10.49岁。这些患者中有27例（60%）有明确的禽类接触史，8例有糖尿病史或者肿瘤病史。

（2）临床表现：所有患者均在病程中出现发热，平均体温39.66±0.61摄氏度；平均脉搏.45±19.19次/分；不过有3例患者入院前没有发热症状，最高体温在39度以上有41人（91%），最高体温在40度以上的有17人（37.8%），出现相对缓脉的病例32人（71.1%）。主诉为头痛的患者7例，仅有一例主诉有腹痛。我查阅一下文献，比较了鹦鹉热衣原体（C.psittaci）、肺炎衣原体（C.pneumoniae)、肺炎支原体（M.pneumoniae)和嗜肺军团菌（L.pneumophila)引起肺炎的临床表现（见下表），其中头痛（headache)是鹦鹉热衣原体感染最常见的肺外症状，而肺炎支原体是不会出现的；而腹泻只在军团菌中出现，其他三种微生物是不会出现的，咳嗽的程度衣原体感染是比较轻微的，至少不是常见主诉。

表1鹦鹉热衣原体、肺炎衣原体、肺炎支原体和嗜肺军团菌临床表现不同

（3）化验室检查：鹦鹉热患者出现异常化验结果的比例从高到低依次为血CRP增高、氧分压下降、中性粒细胞比例增高、LDH增高、AST和ALT增高、PCT增高、CK增高和血钠下降，大多数病人白细胞总数正常（80%）。

这里要注意几个现象，可以和支原体和军团菌鉴别（参考表1）：

C反应蛋白增高程度很明显，但与体温变化并不完全成正比；

血PCT增高的比例较多，和肺炎支原体肺炎不同，后者即使高热PCT通常也不会增高；

LDH和CK增高的比例多于支原体肺炎，

低钠血症在鹦鹉热出现的情况较少，即使有大多数也比较轻微；而军团菌肺炎低钠血症比较常见；

中性粒细胞比例在鹦鹉热患者中多数增高，而军团菌肺炎中则会出现下降。

（4）影像学检查：

大多数鹦鹉热患者出现大叶性肺炎（30例，66.7%），其余表现斑片状实变影；病灶在单侧31例（68.9%），双侧14例；一个叶受累25例，多叶受累20例。合并胸腔积液的例数只有10例，出现纵隔和肺门淋巴结肿大只有2例。

正是因为经过对这样数据量的量化分析，我才对鹦鹉热有比较深入的了解，以至于能够快速判断，因此，我们应该借NGS发展的机会，再次重新学习临床微生物学知识，以期提高我们诊治感染性疾病的能力。