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新冠肺炎患者出现肾功能损伤的主要机制是什么？
付平教授新冠肺炎患者的肾脏损伤主要包括蛋白尿、血尿，血肌酐、尿素氮的升高，肾脏损害主要表现为肾小管的损伤，损伤机制仍不十分清楚。就目前研究来看，可能主要包括以下几方面：
首先，罹患肺炎的患者伴有的低血压、脱水等情况可导致肾脏灌注不足，引起肾前性肾损伤；
其次，肾脏组织中高表达的血管紧张素转换酶2（ACE2）与新型冠状病毒（COVID-19）具有较强的亲和力，可能直接介导病毒引起肾脏的损伤。
另外，病毒感染导致的免疫反应、继发的细菌性感染甚至脓毒血症的发生，可引起大量促炎因子的释放，损伤肾脏；再就是患者在治疗过程中使用的一些肾毒性药物可对肾脏造成损害。最后，患者本身存在肾脏基础疾病，病毒感染及治疗的过程可诱发和加重肾脏损害，引起肾功能异常。
姚丽教授新型冠状病毒感染导致肾脏损伤的机制仍不十分清楚。研究表明，新冠病毒与肾脏细胞膜表面的血管紧张素转化酶2（ACE2）受体结合，介导肾脏损伤。另外，感染导致的免疫激活可释放大量促炎因子，也可能是肾脏损伤的重要原因之一。此外，重症新冠肺炎患者常存在低血压、低氧血症、电解质紊乱、应用多种药物等，都可能诱导肾脏损伤。QA
新冠肺炎患者如何识别早期肾脏损害？
姚丽教授新冠病毒感染患者存在肾脏损害的可能性。研究发现，入院治疗的新冠肺炎患者肾脏损伤（血尿、蛋白尿和肾功能不全）患病率很高；7%的新冠肺炎患者出现急性肾损伤。肾脏损害表现为蛋白尿、血尿、少尿，实验室检查可见尿素氮及肌酐升高，肾脏可有CT值降低等影像学改变。建议这些患者检查尿常规、尿微量蛋白测定和24小时尿蛋白定量，以及血尿素氮、肌酐、电解质和肾脏B超等影像学检查，并观察动态变化。QA
新冠肺炎患者出现肾脏损害后如何治疗？
付平教授新冠肺炎患者合并肾脏损害可分为两种情况：一是患者既往存在肾脏基础疾病，在罹患新冠肺炎及其治疗过程中出现原有肾脏疾病活跃或肾功能进一步损害，例如感染可诱发原有肾脏疾病复发活跃，这就需要针对原发疾病作治疗方案的调整；二是患者没有肾脏病基础，新近出现肾损伤标志物升高，如部分患者出现蛋白尿、血尿，有些患者表现出急性肾损伤（AKI），这种情况仍以治疗新冠感染为主。
同时，无论属于哪种情况，都需要仔细排查引起肾损伤的其他可能因素，例如肾毒性药物使用、血压波动、血容量不足等并作相应处理。更重要的是，肾脏损伤的严重程度不同，治疗方式也不同。当发生严重肾功能损害尤其伴有明显内环境紊乱、容量负荷过重等情况，就需要进行肾脏替代治疗。患者一般情况良好并且血透室具备隔离条件时，可以进行普通血液透析；患者病情危重无法转运或无法耐受普通血透，或者血透中心不具备隔离条件时，就需要在床旁进行连续性肾脏替代治疗（CRRT）。部分新冠肺炎患者因病情进展或继发性感染出现明显炎症风暴时，还可以应用CRRT中的特殊模式例如血液灌流、内毒素吸附等进行救治。
叶琨教授我院是广西新冠肺炎危重症患者集中收治单位，也是广西最医院。在所收治确诊的81例新冠肺炎患者中，18例患者入院时即存在不同程度的肾功能损害，主要表现为肾小球滤过率下降。部分重症及危重症患者后期由于合并多器官功能障碍，肾功能进行性恶化。所以在新冠肺炎患者中出现肾损害的情况是比较常见的，应该提高意识，早期发现、及时诊治，对于改善患者预后具有重要意义。出现肾脏损害后应从以下4个方面进行治疗：
1.积极寻找肾损伤的原因，治疗策略有的放矢
导致新冠肺炎患者肾损伤常见的原因有：新冠肺炎患者肺部病变引起的低氧状态导致肾脏缺氧损伤；药物性肾损伤（抗病毒药物、抗生素等）、血流动力学改变（脱水、休克等）、严重的感染、应激状态等。针对以上情况，在新冠肺炎的治疗过程中首先要采用多种方式积极改善患者的缺氧状态。另外，临床医生需与临床药师积极合作，尤其对于老人、婴幼儿和儿童这类特殊人群，药师给出合理的用药建议，在治疗过程中还要加强药学监护,确保用药的安全性、合理性。当出现药物性肾损害时应立即减量或停药；尽量避免或减少使用影响肾功能的药物。对于血流动力学改变引起的肾损伤，需要加强患者的血容量监测、合理补液、提高胶体渗透压，适当予以血管活性药物及改善微循环等措施，保证肾脏的有效灌注。严重感染也会加重肾损伤，重症/危重症新冠肺炎患者可能合并细菌、真菌等多重感染，应尽快通过病原学检测，选择敏感抗菌药物或抗真菌药物进行积极抗感染治疗。
2.能量充足、优质低蛋白、补充维生素D
肾功能异常患者的饮食以清淡为主，但必须注意保证充足的能量供给。推荐摄入能量20～35kcal/（kg·d）；控制蛋白质摄入量（根据肾小球滤过率下降的严重程度，每天优质蛋白推荐量大约为0.6-0.8g/Kg），可适当补充乳清蛋白粉或复方α酮酸片，减少尿素合成，减轻肾脏负担；肾病患者常出现维生素D不足或缺乏，危重症患者中维生素D缺乏很常见，且与不良临床结局相关，应加强补充维生素D。
3.氯喹可能有助于降低尿蛋白
国家卫健委发布的新型冠状病毒肺炎诊疗方案中提到磷酸氯喹，其被认为在体外实验能抑制新型冠状病毒复制，且已有例患者应用磷酸氯喹治疗。羟氯喹是治疗系统性红斑狼疮的基础用药，可以调节免疫，有研究表明羟氯喹可以减轻IgA肾病蛋白尿，因此提示氯喹可能在新型冠状病毒肾脏损伤中同样具有保护作用。
4.早期进行血液净化干预
基于新型冠状病毒感染相关的细胞因子风暴在病情发展恶化过程中起着至关重要的作用，因此在“炎症风暴”来临之前，预警指标显著升高（如C-反应蛋白、血沉、D2聚体、IL-6、IL-1、TNF-α等），结合患者的临床表现及重要器官功能评估，尽早启动血液净化干预（如血浆免疫吸附、血液灌流、血浆置换等）清除炎症风暴的大量炎症因子；如果合并重度肾损伤、药物难以纠正的水钠潴留、电解质紊乱等严重并发症时可联合血液透析、连续性肾脏替代治疗（CRRT）等，维持内环境稳定，改善患者预后。
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新冠肺炎患者出现急性肾损伤后，
是否有发展为CKD的风险，如何降低这一风险？
万建新教授新冠肺炎患者可因病毒直接介导、炎症风暴、低血压、低氧血症、药物肾损害等多种因素导致急性肾脏损伤（AKI）。可能会在一部分高龄、合并基础疾病、病情严重、病程迁延的患者中，容易发展为慢性肾脏病（CKD）。
重视AKI的早期诊断、早期治疗，减少并发症，可降低AKI慢性化的风险。除了呼吸支持和其它综合治疗措施外，应根据病情尽早使用既能维持内环境稳定、又能清除炎症因子和内毒素的血液净化治疗，可达到早期缓解病情的目的。
叶琨教授新冠肺炎患者合并肾损伤较为常见，不仅会增加患者的病死率，还可能导致其发展成为慢性肾脏病（CKD），所以我们在临床上应警惕这一现象。新冠肺炎感染者的尸检肾脏病理显示均存在不同程度的急性肾小管坏死(２＋~４＋)、刷状缘脱落和空泡变性，大部分出现肾间质淋巴细胞浸润(１＋~３＋)，所有患者肾小球中均未发现明显的淋巴细胞浸润，且均未发现严重的肾小球损伤。肾脏病理提示新冠肺炎患者出现急性肾损伤的原因多为新型冠状病毒感染或药物中毒所致，因此，及时清除病毒和毒素，尽量避免使用肾毒性药物，必要时可予以促进肾小管修复、调节免疫的药物，避免进展为肾小管间质纤维化。当然，新冠肺炎AKI的原因还有很多，且可能同时存在于同一个病人身上，所以，我们须早发现，积极寻找一切可逆因素，多学科协作，及早采取干预措施，注意监测肾功能的动态变化，尤其对于重症患者尽早行血液净化干预有助于改善预后，避免其发展成为慢性肾功能不全。
结语
新冠肺炎患者中出现肾损害的情况比较常见，应该提高意识，早期发现、及时诊治，对于改善患者预后具有重要意义。在具体治疗方案上，一方面可应用西医、西药手段，为患者提供生命支持、控制并发症，另一方面应充分发挥中医中药优势。例如第七版中医药治疗新冠肺炎、各省卫健委抗疫中药处方中，推荐使用含有大黄、黄芪等成分的组方，发挥通腑降浊、益气健脾的作用，其可能作用机制是通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统，抑制细胞因子风暴，缓解症状和减轻并发症。尿毒清颗粒由大黄和黄芪等16味中药组方而成，研究显示尿毒清颗粒对重症患者急性肾损伤血液净化后肾功能部分恢复状态有良好的治疗作用，可加速肾功能的恢复，减少慢性肾脏病发生率[2]。新型肺炎是全世界面临的新问题和新挑战，让我们携起手来为减少新型肺炎合并肾脏损伤而努力。参考文献：
[1]CautiononKidneyDysfunctionsof-nCoVPatients.PostFebruary08,.
[2]谈定玉.王兵侠.耿平.等.尿毒清对重症患者急性肾损伤血液净化后肾功能部分恢复状态的治疗作用研究[J].临床急诊杂志,,20(09):-.
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