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病毒性肝炎
概述（常见病因）病毒性肝炎是由HAV、HBV、HCV、HDV、HEV多种肝炎病毒引起的常见传染病。 临床分类： 急性肝炎（黄疸型和无黄疸型） 慢性肝炎（轻度、中度、重度） 重型肝炎（急性、亚急性和慢性） 淤胆型肝炎 肝炎肝硬化 肝炎病毒类型： 甲型、乙型、丙型、丁型、戊型肝炎
分类特点
分类：传播途径的区别
记忆： 做家务，消极 甲、戊肝炎 消化道传播 急性
指出下列哪种是戊型肝炎病毒主要传播途径 A.注射、输血 B.蚊虫叮咬传播 C.唾液传播 D.垂直传播 E.粪、口传播
『正确答案』E
甲型肝炎1.临床表现无慢性患者和病毒携带状态。 （1）典型病例：初期常有乏力、厌食、恶心、呕吐。 （2）黄疸型肝炎：继上述表现后出现皮肤巩膜黄染、尿色深黄。
（3）重型肝炎：①严重乏力；②黄疸迅速加深；③明显出血倾向；④神经系统症状如烦躁、谵妄、嗜睡以至昏迷；⑤尿少或无尿。
急性重型肝炎
诊断（1）主要临床表现：消化系统症状、全身表现及黄疸。 （2）体征：肝肿大，可有触痛、叩痛。重症患者肝脏萎缩。 （3）实验室检查：①血清酶检查：血清丙氨酸转移酶（ALT）和血清天冬氨酸转移酶（AST）。血清酶有助于早期诊断。②胆红素测定：直接和间接胆红素均升高。③血清免疫学检查：抗HAVIgM有早期诊断的价值，抗HAVIgG4倍以上的升高有确诊价值。
诊断HAV急性感染的指标 A.抗HAV-IgM B.抗HAV-IgG C.抗HAV-IgA D.抗HAV-IgE E.抗HAV-IgD
『正确答案』A
重型肝炎 血清胆红素常超过μmol/L 胆红素每日上升≥17.1μmol／L（1mg/dl）以上
患者有肝硬化史，未抗病毒治疗，因劳累受凉后发热5天，黄疸进行性加深，乏力，腹胀，出现腹腔积液，下肢水肿，化验ALTU/L，血清白蛋白28g/L，总胆红素μmol/L，凝血酶原时间24秒，应诊断为 A.肝硬化失代偿 B.急性肝衰竭 C.亚急性肝衰竭 D.慢加急性肝衰竭 E.胆汁性肝硬化
『正确答案』D 17.1
鉴别诊断：
①其他类型病毒性肝炎：临床表现常类似，血清免疫学即肝炎病毒相关检查有助于鉴别。②中毒性肝炎：发病前有服药或接触毒物史，常有乏力、食欲不振及黄疸等表现，但一般症状较轻，肝炎病毒检测阴性。③胆囊炎：腹痛多常放射至右肩部，Murphy征阳性，腹部B超检查可协助明确诊断。④脂肪肝：有易患因素，如2型糖尿病、血脂异常、肥胖、饮酒等，B超表现为肝区弥漫性点状高回声，回声强调高于脾脏和肾脏，肝脏轻度或中度肿大。
⑤传染性单核细胞增多症： 病程常具自限性。主要表现为不规则发热、淋巴结肿大、咽痛、周围血液单核细胞显著增多，并出现异常淋巴细胞、嗜异性凝集试验阳性，血清中可测得抗EB病毒的抗体等。
治疗原则 （1）休息和饮食：应适当休息、合理营养，进易消化的食物。对症状明显或黄疸深重者，可静脉补充葡萄糖和维生素。 （2）药物治疗：选用适当的保肝药物。 （3）重型肝炎的治疗：加强护理，密切观察病情变化，可采取促进肝细胞再生、预防和治疗各种并发症等综合性措施。
乙型肝炎1.临床表现（1）多数以隐性感染为主，容易形成慢性感染状态，对肝脏造成持续性损伤，部分人发展为慢性肝炎、肝硬化，甚至肝癌。 （2）可表现为乏力、食欲减退、腹胀。 （3）重型肝炎的临床表现与甲型肝炎类似。在重型肝炎患者中，乙型肝炎最多见。
专题HBV的三个抗原抗体系统 （1）表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs（HBsAb） （2）核心抗原和抗体：HBcAg与抗-HBc（HBcAb） （3）e抗原和e抗体：HBeAg与抗-HBe（HBeAb）
第一步：记忆英文HBsAg与抗-HBs（HBsAb）HBcAg与抗-HBc（HBcAb）HBeAg与抗-HBe（HBeAb）Ag——抗原Ab——抗体 谐音记忆：高原；笔体
HBsHBsAg与抗-HBs（HBsAb）S——表面 记忆： 死要面子
HBcAg与抗-HBc（HBcAb）C——核心 象形记忆C——核心
第二步：搞清抗原抗体本质 抗原：病毒成分 抗体：人体对抗原的反应 第三步：HBV的三个抗原抗体系统 表面抗原和抗体：HBsAg与抗-HBs
HBsAg考点1.体内存在病毒→HBV感染的一个指标 存在
2.HBsAg有抗原性而无传染性
抗HBs阳性考点——特异性中和抗体、保护性抗体——考核乙肝疫苗免疫效果的指标 保护性抗体
小结：HBsAg和HBsAb1.HBsAg阳性→存在病毒→感染HBV2.HBsAg无复制无传染性3.HBsAb为保护性抗体（唯一的）
对人体有保护作用的抗体是 A.抗-HBs B.抗-Hbe C.抗-HBc-IgM D.抗-HBc-IgG E.抗-HBV-DNA
『正确答案』A 表面防护
e抗原和e抗体HBeAg阳性复制——感染早期，HBV在体内复制，传染性大。 抗-HBe阳性恢复——HBV在体内复制减少或终止，传染性减弱或消失，病情开始恢复。
小结：e抗原和抗体
小结乙肝抗原抗体核心考点：
血中检出
临床意义
HBsAg
√
存在感染；无复制无传染性
HBsAb
√
保护性
HBcAg
×
有传染性
HBcAb
√
IgM——近期，活动；IgG——曾经
HBeAg
√
有传染性；正在复制
HBeAb
√
恢复
慢性乙肝患者，化验乙肝五项指标，HBsAg（+），抗-HBc（+），HBeAg（+），ALTU/L，其意义 A.病毒有复制，肝脏有损伤 B.病毒无复制，无传染性 C.有传染性 D.肝脏有损伤，无传染性 E.病毒有复制，有传染性，肝脏有损害
『正确答案』E
乙型肝炎病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）： 位于核心部分，是感染最直接、特异和灵敏的指标。 最说明问题
治疗原则（1）一般治疗：同甲型肝炎。 （2）抗病毒治疗：抗炎病毒治疗常需要两年以上。开始治疗时，最好选用抗病毒效果强、耐药发生率低的药物。
丙型肝炎1.临床表现（1）感染丙型肝炎病毒后，部分人出现急性肝炎的表现，如乏力、食欲不振、黄疸、肝脏肿大及叩击痛。 （2）一些感染者没有任何症状，因血液中检测到丙型肝炎病毒核酸而证实存在病毒感染。 （3）可转成慢性肝炎，甚至发展为肝硬化和肝癌。
2.诊断（鉴别诊断）丙型肝炎常需与甲型、乙型、戊型及其他型肝炎鉴别。排除其他原因引起的肝损害，血清抗HCVIgM或HCVRNA阳性可确诊。
3.治疗原则（1）一般治疗：同甲型肝炎。 （2）抗病毒治疗：推荐早期治疗，方案是干扰素和利巴韦林两种药物联合治疗。 （3）监测指标：治疗过程中需要定期检测肝功能、血常规、丙型肝炎病毒指标。
戊型肝炎与甲型肝炎类似
1.临床表现（1）典型临床表现为黄疸、食欲不振、恶心、呕吐、发热及肝肿大和叩击痛。 （2）大多数儿童患者没有症状，或仅有轻微症状，一般不出现黄疸，易被漏诊。 （3）罕见情况下，急性戊型肝炎迅速恶化为重型肝炎，重型戊型肝炎在孕妇的发病率较高。
2.诊断（1）临床表现：与其他类型急性病毒性肝炎并无区别。 （2）诊断：常依靠血液中检测到戊型肝炎病毒特有的HEVIgM和HEVIgG抗体。
3.治疗原则戊型肝炎多有自限性，一般不需特殊治疗。对于重型肝炎需监护和治疗，治疗原则与甲型肝炎类似。孕妇多需住院治疗。 与甲型肝炎类似
预防1.管理传染源 （1）急性甲肝患者应进行隔离至传染性消失。 （2）应禁止慢性肝炎和无症状HBV或HCV携带者献血及从事餐饮、托幼等工作。2.切断传播途径 （1）预防甲、戊型肝炎的重点：在于防止粪-口传播，应加强水源保护、粪便管理、食品及个人卫生。 （2）预防乙、丙、丁型肝炎的重点： 是防止病毒通过血液、体液传播，加强献血员的筛选，严格掌握输血及输血制品的适应证。 具体措施①如发现或怀疑有伤口或针刺感染乙型肝炎病毒时，可注射高效价乙肝免疫球蛋白②器械使用应分类并严格消毒。
被乙型肝炎病人血液污染针头刺破皮肤后主要宜采取 A.局部碘酒、酒精消毒 B.注射干扰素 C.注射乙肝疫苗 D.注射丙球蛋白 E.注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）
『正确答案』E
③控制母婴传播：HBVDNA水平是影响母婴传播的最关键因素。在充分告知风险、权衡利弊和签署知情同意书的情况下，可对HBVDNA高水平孕妇进行抗病毒治疗。④若需接触患者血液及体液，应戴手套或其他保护用品。⑤不共用剃须刀、牙具等。
3.保护易感人群 人工免疫特别是主动免疫为预防肝炎的根本措施。 （1）主动免疫：①甲型肝炎：甲肝疫苗，婴幼儿、儿童为主要接种对象。②乙型肝炎：接种乙肝疫苗是预防乙型肝炎最有效的措施。接种对象主要是新生儿，其次为婴幼儿，15岁以下未免疫人群和高危人群（如医务人员、经常接触血液人员、托幼机构人员、器官移植患者、经常接受输血或血液制品者、免疫功能低下、HBsAg阳性者的家庭成员、男男同性恋和静脉内注射毒品者等）。新生儿首次接种在出生后24小时内完成，以后1个月和6个月再分别接种1次疫苗。高危人群应进行抗HBs监测或加强免疫。 （2）被动免疫： 对近期与甲型肝炎患者有密切接触的易感儿童可用免疫球蛋白肌内注射，越早越好，不应迟于接触后7-14日。HBV慢性感染母亲的新生儿和暴露于HBV的易感患者应尽早注射乙型肝炎免疫球蛋白（HBIG）。
转诊指征1.甲型和戊型肝炎症状重、黄疸深重或妊娠期感染者；2.乙型、丙型肝炎在没有抗病毒治疗经验或药物的情况下；3.有肝炎症状，但诊断困难时；4.重型或有重型倾向的病毒性肝炎患者。
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